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重型肝炎是由多种原因引起的急性大量肝细胞坏死和严重肝功能障碍以致肝功能突然减退或消失,迅速出现凝血功能障碍、肝性脑病、肾功能损害和多脏器功能衰竭的一种临床危急重症。在我国,乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染所致的慢性乙型重型肝炎(chronic severe hepatitis B, CSHB)约占全部慢性重型肝炎90.29%,临床证候复杂,变证兼夹证多,治疗难度大,预后不良,存活者病情仍可多次反复,病死率高达60%-80%,近年来采用中西医结合治疗取得一定疗效,使病死率有所下降。既往研究提示HBV基因型、HBV核苷酸突变可能和乙型肝炎患者的病情加重有关,但与CSHB之间的关系仍还不明确,少数研究提示可能和PreS区的基因突变缺失有一定的关系,但目前也未有定论。有鉴于此,本文进行了以下研究：①临床研究,观察中西医结合治疗CSHB患者的临床疗效；②实验研究,探讨HBV基因型、PreS区基因突变与CSHB发生之间的关系。第一部分临床研究目的：观察中西医结合治疗CSHB患者的临床疗效。方法：选取2010年3至2011年8月在广州市第八人民医院住院的CSHB患者36例,随机分为治疗组19例和对照组17例。治疗组采用中西医结合治疗措施,对照组给予单纯西医治疗。比较两组患者治疗4周后的主要实验室指标、并发症发生率、中医临床症状积分和临床疗效。比较48周随访结束时两组的死亡率,分析CSHB患者死亡的相关因素。结果：(1)在肝功能指标方面：治疗组的总胆红素(total bilirubin, TBIL)和凝血酶原活动度(prothrombin time activity, PTA)在治疗后均得到显著改善,治疗前后自身比较,差异有统计学意义(P<0.05),而对照组中均无明显区别(P>0.05)；治疗组在降低TBIL上显著优于对照组(P<0.05)。两组的谷丙转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)在治疗后显著下降、白蛋白(albumin, ALB)明显升高,治疗前后组内比较,差异具有统计学意义(P<0.01或P<0.05),组间比较差异不明显(P>0.05)。治疗后两组的总胆汁酸(total bile acid, TBA)和胆碱酯酶(cholinesterase, CHE)无明显改善,治疗前后组间、组内比较,均无统计学差异(P>0.05)。(2)在肾功能指标方面：两组患者的尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)和肌酐(creatinine, Cr)水平在治疗前后均处于正常范围内,治疗前后组间、组内比较,差异均无统计学意义(P<0.05)。(3)在血氨(blood ammonia. BLA)水平方面：两组治疗前后无发生明显变化,组间、组内比较均无统计学差异(P>0.05)。(4)在血小板(platelets, PLT)水平方面：治疗组的下降幅度显著小于对照组(P<0.05)；治疗前后组内比较,治疗组差异不明显(P>0.05),而对照组差异显著,具有统计学意义(P<0.01)。(5)在HBV DNA水平方面：治疗组在治疗后HBV DNA转阴率为10.5%(2/19),对照组为17.6%(3/17),两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组的HBV DNA水平较治疗前均出现显著下降,组内比较,差异均有统计学意义(P<0.01)；组间比较,无统计学差异(P>0.05)。(6)在并发症发生率方面：治疗组在降低原发性腹膜炎发生率及预防真菌感染上,优于对照组(P<0.05和P=0.09)。(7)在中医症状积分方面：治疗后两组均得到改善,治疗前后组内比较,治疗组差异显著(P<0.01),而对照组无统计学差异(P>0.05)。治疗组在降低中医临床症状积分方面显著优于对照组(P<0.05)。(8)在临床疗效方面：经治疗后,治疗组的总有效率和显效率分别为73.7%(14/19)和47.4%(9/19),对照组分别为41.2%(7/17)和11.8%(2/17),治疗组的综合疗效及显效率均明显优于对照组(P<0.05)。(9)在病死率方面：在48周随访结束时,治疗组病死率为21.1%(4/19),低于对照组的41.2%(7/17),但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。(10)在死亡相关因素方面：死亡组的甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)水平显著偏低(P<0.01),Cr水平及中医临床症状积分明显偏高(P<0.05)。死亡组在所有并发症的发生率上均高于存活组,在真菌感染、原发性腹膜炎、肝性脑病的发生率上与存活组相比,具有显著性差异(P<0.01)。结论：(1)对CSHB患者采用中西医结合治疗,可以促进患者黄疸消退,减缓PLT下降速度,改善患者的临床症状,降低中医症状积分及并发症的发生率,提高临床疗效,降低病死率。(2) CSHB患者在基线时AFP水平越高则其预后相对越好；而治疗期间并发症发生率越高则预后相对越差。第二部分实验研究目的：探讨HBV基因型、PreS区基因突变与CSHB发生之间的关系,寻找与CSHB可能相关的特异性核苷酸突变位点。方法：选取2010年3月至2011年8月广州市第八人民医院住院的120例乙肝病毒感染者,其中慢性乙型肝炎患者(choronic hepatitis B, CHB)43例、肝硬化患者(liver cirrhosis, LC)21例、肝细胞癌患者(hepatocellular carcinoma, HCC)20例、CSHB患者36例(同第一部分研究病例)。共采集到血清样本232份,其中CSHB患者在治疗前后及随访期共采集到148份。采用巢式PCR法,检测HBV基因型,扩增HBV PreS基因并进行DNA测序。通过对比分析所有血清样本的HBV基因型分布、PreS区基因突变位点的发生率,探讨HBV基因型、PreS区基因突变与CSHB发生的关系。结果：(1)HBV基因型研究1)CHB组、LC组、HCC组、CSHB组的HBV基因型分布的组间差异显著,有统计学意义(P<0.05), CHB组、CSHB组以B基因型为主,LC组、HCC组以C基因型为主,进一步两两比较显示：CSHB组与LC组、CSHB组与HCC组差异显著,均有统计学意义(P<0.01)。2)B基因型与C基因型间的临床资料比较：CHB组中各指标在两基因型间的差异不明显,均无统计学意义(P>0.05)；LC组中,C基因型中的HBV DNA和PLT水平高于B基因型(P<0.05和P=0.071); HCC组中,C基因型中的PLT水平更高、Cr水平更低,两基因型间差异明显,均有统计学意义(P<0.05)；CSHB组中,C基因型中的HBeAg阳性率更高,TBA、ALT、ALB、CHE水平偏低,差异较为显著,但均无统计学意义(P值依次为：0.071、0.064、0.054、0.055和0.093)。3)基因B型与基因C型在CSHB患者的临床分期、临床疗效、死亡率上比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。4) CSHB组的HBV基因型纵向对比显示：9例临床治愈的患者中有2例发生基因型B→B/C→C型的改变。(2) HBV PreS区基因突变研究1)成功扩增PreS区基因片段的62份血清样本中,61份均发生了点突变,检出率在前5位的突变位点分别是：A2873(93.5%)、T3041(91.9%)、G3150(93.5%)、 A46(93.5%)、A49(64.5%)。四组患者的PreS区突变位点总数为：HCC组>CSHB组>LC组>CHB组,四组间的差异显著有统计学意义(P<0.01)。组间两两比较：LC组与CSHB组比较无统计学差异(P>0.05),其余均存在显著性差异(P＜0.01)。2)比较CSHB组与CHB组PreS区基因突变：A2875、C2901、C2910、C2922、A2951、G2962、A2964、C2980、 G2988、G3006、G3021、C3057、T3060、G3063、 A3066、G3069、C3097、G3102、T3108、G3156、T3169、A3171、G3186、C3191、 A20、T25、A27、C40、A76、G85、G87、C93、A96、A99、T105、G110、A127、 A132、T147共39个位点的突变率有统计学差异(P<0.01或P<0.05),OR值均大于1。3)比较CSHB组与LC组PreS区基因突变：A2946、C3009位点突变率有统计学差异(P<0.05),OR值小于1。4)比较CSHB组与HCC组PreS区基因突变：C3009、G3156位点突变率有统计学差异(P<0.05),OR值小于1。5) PreS1区和PreS2区起始密码子缺失和突变分析：CSHB组中：PreS1区2例(8.3%,2/24), PreS2区8例(33.3%,8/24)；CHB组中：PreSl区、PreS2区各1例(4.2%,1/24)；LC组中：PreS2区2例(20%,2/10)；HCC组中：PreS2区3例(75%,3/4)。四组患者均以PreS2区起始密码子缺失突变为主,CSHB组、HCC组的突变率都明显高于CHB组(前者P<0.05,后者P<0.01),OR值均大于1。6) CSHB死亡组与存活组在PreS区基因突变数及点突变率上比较,均无统计学差异(P>0.05)。7) CSHB组的PreS区基因突变纵向对比显示：3例CSHB患者在治疗前后突变位点数发生明显改变,CSHB-6:0周11个→4周70个；CSHB-9:0周10个→4周64个→24周9个；CSHB-15:0周69个→12周11个。结论：(1) CSHB患者的HBV基因型以B基因型为主,B基因型与C基因型的疾病严重程度相似,不同基因型对患者的临床疗效及最终结局的影响无明显区别。(2)在治疗过程中,9例临床治愈的CSHB患者中,有2例出现HBV基因型由B→B/C→C的改变,基因型改变无加重患者病情。(3) CSHB组的PreS区基因突变数及多个位点的突变率明显高于CHB组,PreS区变异与CSHB发生密切相关。(4) CSHB患者的PreS区基因突变率在治疗期间可呈动态变化,在疾病进展期高,随着病情的好转,突变率下降,突变位点逐渐恢复。