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第一部分长径≤4cm的肾透明细胞癌与乏脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤的CT鉴别目的:回顾性分析经手术病理证实的长径≤4cm肾透明细胞癌与乏脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤的多种CT影像学征象,评价各种CT征象对肾透明细胞癌与乏脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤的鉴别诊断意义,以提高术前肾脏良恶性肿瘤的诊断准确性。材料与方法:对经手术病理证实且有完整CT影像资料的120例肾透明细胞癌病例和106例乏脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤病例进行回顾性分析,比较两组临床资料差异,重点观察各类CT形态学特征(包括:病灶形态、病灶突出比、病灶与肾皮质的交角、是否有囊变、坏死、出血、是否有钙化、假包膜征、杯口征、黑星征、劈裂征等征象)并对CT平扫及增强后CT值的差异进行对比分析。结果:本研究中肾透明细胞癌(CCRCC)组以男性居多,男:女为3.1: 1,发病年龄28～81岁,平均年龄为54.62 ±12.05岁,40岁以上病例占85.83%;乏脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤(MFAML)组以女性居多,男:女为0.51: 1,发病年龄15～80岁,平均年龄为45.82±12.58岁,60岁以下的病例占88.68%。CCRCC组病灶平均长径2.72±0.83cm, MFAML组病灶平均长径2.19±0.93cm,两组间病灶长径的差异无统计学意义(P=0.101)。CCRCC组病灶突出比>1/2 (病灶主体部分在肾轮廓之外)28例,病灶突出比≤1/2 (病灶主体部分在肾内)94例,MFAML组中病灶突出比>1/2的86例,病灶突出比≤1/2的24例,两组间的差异有统计学意义(P<0.001)。CCRCC组病灶与肾皮质交角两侧均为锐角和与肾皮质无交角占88.52%,一侧钝角一侧锐角和交角均为钝角占11.48%; MFAML组病灶与肾皮质交角两侧均为锐角和与肾皮质无交角占21.82%, 一侧钝角一侧锐角和交角均为钝角占78.18%,差异有统计学意义(P<0.001)。CCRCC组有2例病灶内有出血,21例病灶内见囊变坏死区,7例病灶内含钙化;MFAML组4例病灶见囊变坏死区,未见出血及钙化,囊变坏死(P=0.001)、钙化(P=0.015)在两组间差异有统计学意义,出血(P= 0.499)在两组间的差异无统计学意义(P>0.05)。CCRCC组平扫平均CT值29.55±6.71HU,明显低于MFAML组(45.28±7.25HU);但CCRCC组皮质早期、皮质期和实质期平均强化值(116.69±56.16HU,188.17±80.52HU,101.67±39.45HU)均高于MFAML组(75.53±37.84HU,108.56±49.59HU, 73.66±28.52HU)。CCRCC组11例呈均匀强化,111例呈不均匀强化,MFAML组80例呈均匀强化,30例呈不均匀强化,两组间的差异有统计学意义(P<0.001)。ROC曲线分析结果显示,以皮质期CT值增加137.9HU为阈值,对于鉴别CCRCC与MFAML的敏感性及特异性均较高,ROC曲线下面积为0.801,敏感性70.6%,特异性83.6%。CCRCC组17例病灶内可观察到瘤内血管,走行较迂曲,38例病灶可观察到肿瘤供血血管,MFAML组5例病灶内司可观察到瘤内血管,走行较柔和,11例病灶可观察到肿瘤供血血管,瘤内血管(P=0.023)、供血血管(P<0.001)在两组间的差异有统计学意义。假包膜、杯口征(肿瘤将临近的正常肾实质推挤呈拱状突出于肾轮廓)、黑星征(CT增强扫描时,强化的病灶内部见多个无明显强化的区域,像亮幕上缀着多个黑色星星)、劈裂征(肿瘤在肾内的部分呈尖端指向肾门的楔形)在两组间的差异均有统计学意义(P<0.05)。将单因素分析中对鉴别两组具有统计学意义的CT影像特征进行多因素Logistic回归分析,分析表明病灶突出比、病灶与肾皮质交角、囊变坏死、强化是否均匀、杯口征、劈裂征是鉴别MFAML与CCRCC最有价值的CT影像特征。结论:1.多层螺旋CT薄层增强扫描对于鉴别长径≤4cm的肾透明细胞癌与乏脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤有重要价值。2.病灶突出比>1/2、病灶与肾皮质呈双侧钝角或一侧锐角一侧钝角相交、无囊变坏死、观察到劈裂征和(或)杯口征、平扫密度较高、均匀强化、皮质期强化值<137.9HU是乏脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤具有诊断价值的CT特征。3.病灶突出比≤1/2、病灶与肾皮质呈双侧锐角或与肾皮质不相交、观察到囊变坏死、平扫密度较低、强化不均匀、皮质期强化值>137.9HU等征象高度提示肾透明细胞癌。第二部分Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌与肾透明细胞癌的CT鉴别 ·目的:回顾性分析经手术病理证实的Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌与肾透明细胞癌的CT影像学征象,总结Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌的CT影像表现,加深对该罕见肾细胞癌亚型的认识。材料与方法:对经手术病理证实且有完整CT影像资料的33例Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌病例和33例肾透明细胞癌病例进行回顾性分析,比较两组临床资料差异,重点观察各类CT形态学特征(病灶形态、是否有囊变、坏死、出血、是否有钙化、假包膜征等)并对CT平扫及增强后CT值的差异进行对比分析。结果:本研究中Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌组男性患者19例,女性患者14例,年龄16～88岁,平均年龄49.64±16.59岁,发病的高峰年龄为51～60岁,63.64%的患者无明显症状体检时偶然发现;肾透明细胞癌(CCRCC)组,男性21例,女性12例,年龄30～88岁,平均年龄58.89±12.13岁,发病的高峰年龄为61～70岁,48.48%的患者无明显症状体检时偶然发现,部分患者出现血尿(12.12%)、腹部包块(25%)等症状。Xp11.2易位性肾癌组病灶长径2.00～15.21cm,平均最大径5.39±2.85cm,CCRCC组病灶长径1.08～11.20cm,平均最大径4.60±2.75cm。平扫密度是否均匀(P=0.907)、出血(P=0.299)、囊变坏死(P=0.342)在两组间的差异无统计学意义,而钙化(P=0.022)在两组间的差异有统计学意义。增强扫描,Xp11.2易位性肾癌组平扫平均CT值41.78±7.03HU,高于CCRCC组(29.47±6.42HU),而皮质早期和皮质期强化值(49.65±24.76HU, 76.35±42.06HU)均低于CCRCC组(136.46±43.51HU,204.19±62.92HU),Xp11.2易位性肾癌与肾透明细胞癌间皮质早期强化值在两组间差异有统计学意义,而平扫CT值、皮质期强化值在两组间的差异无统计学意义;Xp11.2易位性肾癌组有10例(30.3%)病灶呈轻度或中度较均匀强化,23例病灶(69.7%)呈明显不均匀强化,强化方式可呈结节样(岛屿状)、分隔样强化、边缘不均匀强化,3例病灶内可观察到瘤内血管,走行较迂曲,9例病灶可观察到肿瘤供血血管;CCRCC组,84.83%的病灶呈明显不均匀强化,其中各有2例呈结节样(岛屿状)或分隔样强化,6例病灶内可观察到瘤内血管,8例病灶可观察到肿瘤供血血管。强化均匀性((P= 0.147 )、瘤内血管(P=0.478)及供血血管(P=0.782 )在两组间的差异无统计学意义。Xp11.2易位性肾癌组,2例肾静脉和下腔静脉内可见癌栓,1例有肾静脉侵犯,3例腹膜后见肿大淋巴结,4例患者有远处转移(肝脏、腹膜、网膜、骨);CCRCC组,1例肾静脉和下腔静脉内可见癌栓,1例有肾静脉侵犯,3例腹膜后见肿大淋巴结,1例肝门部见肿大淋巴结,2例患者出现肝转移;Xp11.2易位性肾癌组有3例术前误诊为良性肿瘤,CCRCC组术前均诊断为肾癌。结论:Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌好发于中青年人群,发病性别差异不明显,在CT影像上见到有钙化的肾脏占位性病变,其强化方式区别于典型的肾透明细胞癌,要考虑到Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌这种肾癌亚型的可能。