背景与目的小儿厌食症是儿童期的一种饮食障碍,发病率约为45%,若得不到及时治疗可能导致营养不良、佝偻病、坏血病等,并延缓生长发育,影响患儿认知能力和免疫力。小儿推拿作为一种中医非药物疗法,对治疗厌食症存在潜在优势。目前已经发表了很多关于小儿推拿治疗14岁以下厌食症的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT),但其方法学质量和干预措施报告质量并未引起研究者的足够重视和专业评价,研究结果的真实性、可靠性以及临床参考价值也无法确定,这对临床医生在选择证据作为参考时造成很大困惑。因此,本研究对已公开发表的小儿推拿治疗厌食症RCT的方法学质量和干预措施报告质量进行评价,为今后小儿推拿RCT的临床设计和干预措施报告提供一些建议,同时系统评价了小儿推拿用于14岁以下厌食症患儿的疗效和安全性,为今后小儿推拿治疗儿童厌食症的临床实践提供循证证据。方法第一部分:小儿推拿治疗14岁以下儿童厌食症随机对照试验的方法学及干预措施报告质量评价系统检索知网(CNKI)、万方数据库(Wanfang Database)、维普数据库(VIP Database)、PubMed、the Cochrane Library和Embase数据库。检索日期均从建库截止到2019年12月。按照纳入/排除标准对检索到的文献进行筛选,纳入小儿推拿治疗厌食症的RCT。由2人分别独立对纳入文献进行资料提取,采用Cochrane偏倚风险(risk of bias)评估标准和基于STRICTA清单对纳入RCT的研究方法学质量及干预措施报告质量进行分析评价。第二部分:小儿推拿治疗14岁以下儿童厌食症疗效和安全性的系统评价和meta分析根据研究二制定的文献纳入标准,对研究一所纳入的RCT再次进行筛选,纳入小儿推拿对比药物或安慰剂治疗14岁以下儿童厌食症的RCT。由2人分别独立对纳入研究进行资料提取和偏倚风险评价。使用Revman5.3软件进行数据统计分析,针对不同类型数据,采用不同效应量:二分类数据使用相对危险度(RR)和95%置信区间(CI)表示,连续型数据使用均值差(MD)和95%CI表示。针对不同类型的对照组措施及不同治疗疗程进行亚组分析,依照纳入RCT中受试者、干预措施、结局指标和方法学差异等进行敏感性分析。将显效率(显效指食欲改善,食物摄入量恢复到正常摄入量的3/4及以上)作为主要结局指标,将食物摄入量、治疗依从性和不良反应/事件作为次要结局指标。使用在线GRADEpro工具(https://gradepro.org/),采用GRADE等级评价方法,对证据质量级别进行综合评价。本部分研究方案已经在系统评价的国际前瞻性注册平台PROSPERO上进行注册(https://www.crd.york.ac.uk/prospero/),注册ID号为CRD42018105819。结果第一部分:小儿推拿治疗14岁以下儿童厌食症随机对照试验的方法学及干预措施报告质量评价共纳入73篇文献(73项RCTs)。根据偏倚风险评估的要素,随机序列生成、分配方法隐匿、盲法、不完整结局数据、基线资料可比的报告率分别为36.99%(27/73)、2.74%(2/73)、4.11%(3/73)、79.45%(58/73)、100%,所有文献均未提及选择性结局报告、样本量估算、研究方案注册相关信息。对方法学质量的评价表明,73项RCTs存在不同程度的方法学质量问题,总体上缺乏高质量(低偏倚风险)的研究。对干预措施小儿推拿疗法的报告质量评价发现,阐述小儿推拿疗法及对照设置合理性的报告率分别为63.01%(46/73)、24.66%(18/73),对小儿推拿师资历、治疗场所相关信息的报告率分别为16.44%(12/73)、4.11%(3/73),对小儿推拿疗法的个体化/非个体化选择、小儿推拿部位单/双侧、小儿推拿所引发机体的反应以及小儿推拿是否同期施加其它干预措施的报告率分别为34.25%(25/73)、41.10%(30/73)、5.48%(4/73)、43.84%(32/73)。第二部分:小儿推拿治疗14岁以下儿童厌食症疗效和安全性的系统评价和meta分析共纳入29篇文献(报告了29项RCTs),涉及2688名厌食症患儿。所有纳入研究的对照组均为药物治疗,无安慰剂对照,共分为两种比较类型:小儿推拿与西药(如赖氨肌醇维B12、葡萄糖酸锌等)相比较,或小儿推拿与中药(如四君子汤、平胃散等)相比较。对于显效率,所有29项试验均报告了这一结局指标,汇总分析结果显示,小儿推拿优于西药(RR 1.68,95%CI[1.35,2.08];12项RCTs),也优于中药(RR 1.36,95%CI[1.20,1.53];20项RCTs);对于食物摄入量,共有9项试验以积分量表(根据食物摄入量的减少程度进行评分,以1、2、4、6分表示,分数越高则代表食物摄入量减少程度越严重)评价了这一结局指标,汇总分析结果显示,小儿推拿既优于西药(MD-0.88,95%CI[-1.27,-0.50];2项RCTs),也优于中药(MD-0.69,95%CI[-1.00,-0.38];8项RCTs)。共6项研究报告了不良反应/事件的相关信息,其均报告了小儿推拿治疗组未发生不良反应/事件。对纳入试验进行偏倚风险评价,结果显示,多数研究在试验设计和质量上较差,存在较高或不清楚的偏倚风险,如实施偏倚、测量偏倚和报告偏倚等。GRADE评价结果显示,针对显效率和食物摄入量的证据级别为低或非常低。结论目前,缺乏严格设计的小儿推拿治疗厌食症的RCT,相关文献对干预措施的报告质量较低。低或非常低级别的证据表明,无论相比西药还是中药,小儿推拿在治疗14岁以下儿童厌食症上具有一定的疗效,尤其是在提高临床显效率及增加小儿进食量方面,且相对比较安全。未来,应开展严格设计的大样本RCT,以充分证明目前对小儿推拿治疗14岁以下儿童厌食症所得出的有效性和安全性结论。在开展小儿推拿相关临床RCT时,应严格按照Cochrane偏倚评估标准中的条目进行试验设计和报告,参考STRITCA清单并结合小儿推拿特点对干预措施进行报告。同时,应尽快制定针对推拿疗法报告的规范清单。