本文对鼻咽癌颈部Ⅰb淋巴引流区放疗指征的相关进行了研究。本文分为六个部分：　　 第一章：前言。　　 鼻咽癌是我国南方特别是广东地区高发的恶性肿瘤，病理类型多为低分化癌，倾向于浸润性生长及远处转移。其颈部淋巴结转移的特点是：发生率高、由上而下循序转移、跳跃性转移发生率低，由于Ⅰb区淋巴结不在鼻咽部淋巴引流的途径上，所以较少受累，又因该区内及周围有颌下腺、口底、口腔粘膜等正常组织器官需要给予保护以减少放疗副作用，因而在精确放疗的今天它的放疗适应征问题引起了重视。研究Ⅰb区放疗指征的关键在于正确认识鼻咽癌颈部淋巴结转移的生物学行为规律，找出Ⅰb区转移的危险因素。我们的研究就是围绕这个中心展开，通过影像学和病理学的研究筛选Ⅰb区淋巴结转移的危险因素，然后结合Ⅰb区照射范围观察这些危险因素对预后而言刘否具有临床意义。此外，我们还从剂量学角度研究Ⅰb区照射与颌下腺保护的关系，同时分析了Ⅰb区淋巴结转移高危组和低危组复发分子标志物的差异。　　 第二章：基于影像学的Ⅰb区淋巴结转移对鼻咽癌预后的影响。　　 目的：了解鼻咽癌Ⅰb区淋巴结转移对预后的影响，评估其临床意义。　　 方法：所用的鼻咽癌病例资料全部取自在中山大学肿瘤防治中心病理确诊的患者。本章所研究的病例资料是从1990年1月～1999年12月间确诊的住院病例中随机抽取，选择放疗前已行鼻咽部CT检查并有完整的病历资料记录及随访1年以上者929例。Ⅰb区淋巴结转移影像学诊断标准：(1)肿大淋巴结短径≥1cm；(2)3个以上淋巴结簇状聚集，其中一个短径≥0.8cm；(3)淋巴结肿大出现中央坏死、环形强化或包膜外侵犯征象。符合上述任一项者诊断为Ⅰb区淋巴结转移。　　 结果：单因素生存分析，Ⅰb区淋巴结转移对鼻咽癌预后有显著的不良影响，但多因素分析显示它不是独立预后因素。进一步分层分析，在有颈动脉鞘区侵犯亚组，Ⅰb区淋巴结转移是鼻咽癌的独立不良预后因素。　　 结论；在常规技术放疗条件下，伴有颈动脉鞘区侵犯的Ⅰb区淋巴结转移是鼻咽癌的独立不良预后因素，因此，有必要开展Ⅰb区淋巴结转移相关的临床因素研究。　　 第三章：鼻咽癌Ⅰb区淋巴结转移相关临床因素及其对预后影响的研究。　　 目的：根据影像学和病理学资料对Ⅰb区转移的相关临床因素进行筛选，探索和提出Ⅰb区淋巴结转移高危险和低危险分级。　　 方法：影像学研究的病例资料：在第一章所收集的929例基础上，再加上收集到的2000年1月-2010年4月间确诊的放疗前做过鼻咽部及颈部CT扫描的病例571例，共1500例。其中放疗结束5年以上，随访1年以上者1249例，用于预后分析。病理学研究的病例资料：收集在放疗前做过CT-sim扫描并做过Ⅰb区淋巴结活检的病例63例，其中手术切取活检39例，B超引导下穿刺活检24例。　　 结果：影像学的研究提示Ⅰb区淋巴结转移的相关因素有：颈动脉鞘区和咽后淋巴结侵犯、口咽侵犯、下颈或锁骨上区受累、颈淋巴结最大径大于2cm。病理学的研究支持颈淋巴结最大径≥20mm、下颈锁上区淋巴结受累、颈动脉鞘区和咽后淋巴结侵犯为Ⅰb区淋巴结转移的危险因素。综合分析得出①颈动脉鞘区和咽后淋巴结侵犯；②下颈、锁上区淋巴结受累；③颈淋巴结最大径≥20mm、④口咽侵犯4项危险因素。在下颈、锁上区淋巴结受累或颈淋巴结最大径大于7cm的情况下，Ⅰb区淋巴结转移率达到15.9％，可包括45％的Ⅰb区淋巴结转移病例。而在(a)因素①③均为阴性；(b)因素①为阳性，其它颈区无肿大淋巴结；(c)原发灶分期T4且因素①为阴性时，Ⅰb区淋巴结转移发生率为0.2％。其余病例Ⅰb区淋巴结转移率为5.3％。以上三组不仅Ⅰb区淋巴结转移率相差很大，预后也有明显差异，其中Ⅰb区淋巴结转移率较高组预后较差。　　 结论：Ⅰb区淋巴结转移的相关临床因素有：①颈动脉鞘区和咽后淋巴结侵犯；②下颈、锁上区淋巴结受累；③颈淋巴结最大径≥20mm；④口咽侵犯。根据Ⅰb区淋巴结转移率大小，我们建议高危组指征为：因素②阳性或颈淋巴结最大径大于7cm低危组包括：(a)因素①③均为阴性；(b)因素①为阳性其它颈区无肿大淋巴结；(c)分期T4且因素①为阴性。其余病例为中危组。　　 第四章：Ⅰb区照射范围与预后及颌下腺保护关系的研究。　　 目的：结合Ⅰb区照射范围大小观察Ⅰb区淋巴结转移危险度分级对预后的影响，初步了解Ⅰb区淋巴结转移危险度分级作为照射指征的临床意义。　　 方法：从2004年11月前确诊的鼻咽癌病例中选择行CT-sim二维技术放疗，初诊时未发现远处转移、未见肿大Ⅰb区淋巴结，并有完整的病历资料记录，随访超过1年者。共入组320例。为量化Ⅰb区照射范围大小，引入了Ⅰb区照射指数(Ⅰb-RI)，定义为：Ⅰb区受照射长度/Ⅰ区长度。　　 结果：在高危组中，Ⅰb区照射指数小于0.3组颈部复发/远处转移发生率高于对照组；低危组中Ⅰb区照射指数小于0.25组各项预后指标与对照组无明显差异。剂量学研究显示二维技术放疗时，在颈野避开颌下腺且Ⅰb区照射指数小于0.25时颌下腺的剂量评价能符合保护其功能的要求。　　 结论：我们建议在鼻咽癌Ⅰb区淋巴结转移影像学阴性时，如果符合Ⅰb区淋巴结转移高危组的条件仍有必要考虑进行较大范围的Ⅰb区照射以保证预后不受影响；对低危病例，则可考虑减小Ⅰb区照射范围以保护正常组织，在二维技术放疗条件下颈野应避开颌下腺并使Ⅰb区照射指数小于0.25。　　 第五章：复发鼻咽癌Ⅰb区淋巴结转移危险组预后的比较及分子标志物的检测。　　 目的：了解复发鼻咽癌Ⅰb区淋巴结转移危险度分级间的预后及Ⅰb区淋巴结复发情况，探索Ⅰb区淋巴结复发可能的分子标志物。　　 方法：从第3章的1500例鼻咽癌资料中，选择随访中发生鼻咽或颈部淋巴结复发病人350例，其中收集到复发前后鼻咽病灶活检组织51例进行免疫组化检测。采用LSAB免疫组化法检测原发及复发鼻咽癌组织中P53、MDM2、P21-WAF1、P21-Ras、VEGF蛋白的表达。采用双计分法评价蛋白表达状况。　　 结果：Ⅰb区淋巴结复发28例，发生率为8.0％，并随Ⅰb区淋巴结转移危险度增加而升高。在复发病例中，Ⅰb区淋巴结转移危险度对预后有明显影响。在高中危组中Ras、VEGF蛋白的表达在复发后表达均明显减低，低危组Ras蛋白表达在复发后减低。Ⅰb区淋巴结复发与鼻咽病灶P53、WAF1、MDM2、Ras、VEGF蛋白表达无明显相关。　　 结论：鼻咽癌复发病例中，Ⅰb区淋巴结转移危险度仍对总生存有显著影响。Ⅰb区淋巴结复发与Ⅰb区转移危险度有相关趋势。研究结果支持我们关于Ⅰb区转移高危组要进行Ⅰb区照射，在低危组可不给予Ⅰb区照射建议。免疫组化检测的结果提示复发病例Ⅰb区淋巴结转移与鼻咽肿瘤P53、WAF1、MDM2、Ras、VEGF蛋白的表达无明显相关。　　 第六章：总结与展望。　　 总结我们对鼻咽癌Ⅰb区淋巴结所做的一系列研究，首先通过影像学和病理学的研究，筛选出相关临床危险因素：①颈动脉鞘区和咽后淋巴结侵犯；②下颈或锁上区淋巴结受累；③颈淋巴结最大径≥20mm；④口咽侵犯。综合分析后认为高危组指征为：下颈、锁上区淋巴结受累或颈淋巴结最大径大于7cm;低危组的指征为：(a)因素①③均为阴性；(b)因素①为阳性时其它颈区无肿大淋巴结；(c)分期T4，且因素①为阴性。随后通过观察比较高危组和低危组内不同Ⅰb区照射范围对预后的影响，初步检验了高危组进行Ⅰb区照射的必要性和低危组减小Ⅰb区照射范围的安全性。并在二维技术放疗条件下对颌下腺进行了剂量学研究，初步了解了如何进行Ⅰb区照射才能对颌下腺功能起到保护作用。我们还研究了复发鼻咽癌病例Ⅰb区淋巴结转移高中低危组间Ⅰb区淋巴结复发率的差异及对预后的影响，结果显示该分组间Ⅰb区淋巴结复发率有一定差异，并对预后有显著影响。最后探索性研究了Ⅰb区淋巴结复发的分子标志物，结果显示P53、WAF1、MDM2、Ras、VEGF蛋白表达与其无明显相关。　　 当然，我们的研究还有许多不足之处，最主要的一点就是我们所进行的临床研究都是回顾性的，病理研究的病例数尚不够多。另外所划分的中危组照射指征未明，还有待调查更多更详细的相关因素来阐明。第三是未能检测Ⅰb区淋巴结微转移灶。这些不足都是我们今后所要进行的重要后继工作。　　 虽然存在种种不足，但我们的研究结果提示对Ⅰb区淋巴结阳性的高危组鼻咽癌患者，需要对Ⅰb区做根治量的照射；对于Ⅰb区淋巴结转移阴性的高危病人，需要对Ⅰb区做预防性照射；而对Ⅰb区淋巴结转移阳性的低危患者，可做预防照射；对Ⅰb区阴性的低危组病人可不予放疗。