抗肾小球基底膜(glomerular basement membrane,GBM)肾炎,是由抗GBM抗体介导的自身免疫性肾小球肾炎,临床以急进性肾小球肾炎为特征,多数起病急骤,进展迅速,预后差,未经治疗者死亡率高达75～90%。病理突出表现为肾小球大量新月体形成及包曼囊壁断裂,间质炎症反应和纤维化病变程度与肾小球病变的严重程度相平行,并直接影响患者的预后。近年来,随着诊断水平的不断提高,抗GBM肾炎的病例数有逐年上升趋势。抗GBM肾炎的治疗主要包括大剂量免疫抑制剂冲击治疗和血清中抗GBM抗体的清除。近年来,由于各种免疫抑制剂的使用及血液净化技术的改进对抗体清除效率的提高,抗GBM肾炎患者的人、肾存活率均出现明显提高。因此,本文对抗GBM肾炎的流行病学、临床病理特征、不同治疗方法及疗效等关键问题进行研究,并探讨双重滤过血浆置换(Double filtration plasmapheresis,DFPP)治疗抗GBM肾炎的临床疗效及安全性,此外,还分析影响抗GBM肾炎预后的因素。既往有研究发现肥大细胞(mast cell,MC)促进了肾小管间质慢性损伤导致肾功能进展。在抗GBM动物模型中,对MC的作用却得出了不同的结论。目前尚无肥大细胞在人类抗GBM肾炎中作用的研究,本研究进一步观察了抗GBM患者肾组织MC分布特点及其与肾组织损伤的关系。研究一:抗肾小球基底膜肾炎的临床病理特征及预后分析目的:观察抗GBM肾炎患者的临床和病理特征。方法:收集2003-2013年间在南京军区南京总医院全军肾脏病研究所住院并行肾活检诊断为抗GBM疾病患者66例,根据入院时的血清肌酐值(SCr)分为 2 组:SCr<530 μmol/L,为 A组(34 例);SCr≥530 μmol/L,为 B组(32例)。比较两组患者临床、实验室检查和肾活检病理特征以及影响预后的因素。结果:66例患者中,男36例,女30例;平均年龄(41.0±17.1)岁;从发病到确诊时间平均为13.3周,确诊时已有接近半数(48.5%)的患者SCr≥530μmol/L,表现为急进性肾炎综合征37例患者(56.0%),急进性肾炎合并大量蛋白尿低蛋白血症者18例(31.6%),肉眼血尿高达65.8%。与A组相比较,B组患者年龄较大,病程较长,临床表现为少尿无尿者较多见;肾间质损伤的实验室指标差异具有统计学意义;而A组患者尿蛋白定量较多、血尿程度相对较重,但差异无统计学意义。病理上B组患者新月体比例,包囊壁断裂、小管炎、炎症细胞浸润均明显高于A组,且新月体中细胞性新月体比例较低。A组患者肾存活率及患者生存率均高于B组,差异具有统计学意义。病理改变为新月体型患者中,接受血浆治疗的患者预后较好,差异具有统计学意义。患者病程中出现少尿/无尿,起病时血清SCr及病程中SCr峰值,肾活检时新月体比例、新月体中细胞纤维性新月体的比例及球性硬化的比例,均为影响预后的独立因素。结论:本组患者大部分表现为急进型肾炎综合征,肉眼血尿发生率高,病理上新月体发生比例高。患者病程中出现少尿/无尿,起病时血清SCr及病程中SCr峰值,肾活检时新月体比例、新月体中细胞纤维性新月体的比例及球性硬化的比例,均为影响预后的独立因素。对于病理改变中细胞性新月体比例较高的患者,及时予以血浆置换治疗可起到改善预后的作用。起病时肌酐较高,出现少尿/无尿患者,其预后较差;血浆置换治疗对预后的改善无统计学差异。研究二:双重血浆滤过在治疗抗GBM肾炎的临床疗效观察背景:双重滤过血浆置换(DFPP)和免疫吸附(IA)疗法都用于血清中特殊抗体的清除。然而,DFPP用于治疗抗GBM肾炎的临床疗效和安全性尚不明确。方法:收集2003～2013年间在南京军区南京总医院全军肾脏病研究所住院,临床及病理明确诊断为抗GBM肾炎患者66例,其中接受特殊血浆治疗的患者共28例;16例使用DFPP治疗为DFPP治疗组,12例使用IA治疗为IA治疗组;所有患者均予免疫抑制剂治疗。DFPP以EC50W作为一级滤器进行血浆分离,再经EC20W再次滤过。治疗剂量为处理2倍血浆容量,采用间断弃浆方式,在弃浆前使用生理盐水800ml使二级滤器中蛋白再滤过后弃浆。每次IA均循环10次,共再生血浆30-60L。每日或隔日进行,每个疗程治疗8-10次。观察每次治疗前后血清抗GBM抗体和IgG抗体,尿液和血液指标,监测肾功能和预后。结果:28例患者包括男性13例,女性15例,平均年龄44.5岁(22.5-57岁)。合并肺出血6例,SCr>530μmol/L患者18例。平均SCr水平在发病初期病为525 μmol/L,平均峰值为813 μmol/L;所有患者在病程中均出现SCr进行性升高并需要 CRRT(continuous renal replacement therapy)治疗;组织学显示平均新月体比例为73.9%(54.6～95.4%)。DPPP和IA组的临床和病理特征无统计学差异。DFPP和IA疗法清除患者血清中抗GBM抗体的疗效相似(61.9 vs 70.8%,P=0.261),而DFPP治疗后患者血浆IgG水平下降没有IA组明显(62.7 vs 83.5%,P=0.022)。DFPP治疗中1例患者出现肺出血及皮下出血,但无其他严重并发症。随访二组的患者生存率和肾存活率无显著差异。结论:DPPP联合免疫抑制剂治疗可有效、安全地清除抗GBM肾炎患者血清中抗GBM抗体。其较少的血浆IgG丢失提示DFPP疗法可能是治疗抗GBM肾炎的较好选择。研究三:肥大细胞在抗GBM肾炎患者肾脏浸润中的临床意义目的:动物实验已在多种肾小球疾病中检测到肥大细胞数量增加。然而,目前尚无肥大细胞参与人类抗GBM肾炎的报道。本研究的目的是观察肥大细胞在抗GBM肾炎患者肾脏浸润中的临床意义。方法:选取38例经肾活检确诊为抗GBM肾炎的患者。收集临床病理资料。通过免疫组化染色检测肾组织中肥大细胞(类胰蛋白酶)。据浸润肾肥大细胞计数,患者被分为组1(肥大细胞<50/mm2,N=18)和组2(肥大细胞≥50/mm2,N=20,)。比较两组之间临床、实验室和病理指标的差异,并对肥大细胞浸润和临床与病理指标之间的相关性进行分析研究。结果:与组1相比,组2患者病程较长、年龄较大、发生肉眼血尿患者较多、少尿/无尿比例较高;蛋白尿、镜下血尿、低蛋白血症较轻;而贫血程度较重、抗GBM抗体滴度较高。同时,组2患者肾功能不全程度较重,表现为血肌酐(Scr,791±324 vs 412±241 μmol/L,P<0.001),尿视黄醇结合蛋白(RBP,29.8±13.9 vs 15.7±11.5 mg/dl,P=0.005)水平较高,尿渗透压较低。病理上,组2患者肾小球硬化和包囊破裂的比例较高,纤维化程度较重,但两组之间无显着差异。纤维性/纤维细胞新月体比例较高(66.7土21.9vs 47.0±33.6%,?=0.037),细胞性新月体比例较低。组2患者肾组织间质还可见较多炎性细胞浸润,包括 CD4+,CD8+,CD68+细胞。其中 CD8+细胞(180 vs 268/mm2,p=0.045)及CD68+细胞(534 vs 792/mm2,p=0.017)浸润在两组之间存在显着差异此外,肥大细胞与新月体和肾小管间质炎症细胞,包括CD68+细胞和T淋巴细胞的数量显著相关。结论:抗GBM肾炎患者肾组织中有大量肥大细胞浸润,且与其他炎性细胞浸润及肾脏慢性病变相关。