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研究目的:总结姚乃礼教授有关胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)的病机认识及临床经验。通过对GERD患者证素的统计分析,总结姚乃礼教授对GERD的病机认识;同时,观察加味启陷汤治疗肝脾不和、痰热内结型GERD的临床疗效,为临床诊疗GERD提供参考和借鉴。研究方法:查阅整理GERD的相关文献,结合门诊跟师所学,总结姚乃礼教授对GERD的病机认识及辨治经验。横断面研究:对2018年8月至2019年12月就诊的120例GERD患者的中医四诊信息等病历资料进行采集,经过姚乃礼教授本人及熟悉、传承姚教授学术思想的高级职称专家辨证后,提取归纳证素。应用SPSS24.0统计软件以频数、百分率、均值±标准差及卡方检验等描述分析数据,证素、病机分析采用Logistic回归分析。根据研究结果对姚乃礼教授本人及熟悉、传承姚教授学术思想的高级职称专家进行访谈,总结出姚乃礼教授对GERD的病机观点。前瞻性自身前后对照研究:选取2018年8月至2019年12月就诊的60例肝脾不和、痰热内结型GERD患者,予加味启陷汤治疗,每日1剂,早、晚各200ml空腹服用,共治疗8周。治疗前、治疗4周后、治疗8周后及随访4周后均对患者的Gerd Q量表及中医证候积分进行观察记录;治疗前及治疗8周后各观察记录一次患者的安全性指标。比较治疗前后的差异,观察复发情况。应用SPSS24.0统计软件进行数据分析。计数资料采用频数、百分率描述,计量资料符合正态分布则采用均数±标准差、配对样本t检验,非正态分布资料采用中位数M(四分位数间距QR或者p25,p75)、配对样本Wilcoxon秩和检验。研究结果:在GERD病名方面,姚乃礼教授认为GERD在不同的阶段可冠以不同的病名,主张将GERD根据胃镜下是否存在黏膜损害及临床表现特点等,分别归属于“食管痹”、“食管瘅”进行诊疗。在病机方面,姚乃礼教授认为GERD为脾失健运,肝、脾、胃不和,气机失常所致,气滞、气虚、痰、热是重要的病理因素。在辨治经验方面,姚乃礼教授认为应辨病、辨证、辨主症三者相结合,注重健脾和胃理中州,调和脏腑畅气机,宏微相济辨虚实、明析邪正定补泻这四个要点,并根据患者具体情况,综合辨治。1横断面研究(1)一般情况:本研究纳入的病例中,男性44例,占36.67%;女性76例,占63.33%,男女之比为1:1.73。患者平均年龄为49.3± 13.2岁,21～30岁的患者9例(7.5%),31～40岁的患者27例(22.5%),41～50岁的患者27例(22.5%),51～60岁的患者33例(27.5%),61～70岁的患者16例(13.33%),71～75岁的患者8例(6.67%),患者以31～60岁为主,占总人数的72.5%。正常体重患者最多,占55.81%,其次为偏胖及肥胖患者,共占31.4%,体重过轻患者最少,占12.79%。68例患者存在明显的疾病诱发因素,其中因情志因素和饮食因素诱发者最多,共占56.67%。所纳入病例的GERD分型分布结果为非糜烂性反流病(Non-erosive reflux diseases,NERD)患者 80 例,占 66.67%,反流性食管炎(Reflux esophagitis,RE)患者 40 例,占 33.33%。(2)四诊信息分布特点:本研究纳入的GERD患者中,出现频率最高的10种临床表现从高到低依次为:烧心(92.5%)、反酸(91.67%)、烦躁易怒(88.33%)、上腹部不适(87.5%)、嗳气(83.33%)、咽部异物感(83.33%)、乏力(80.83%)、口干(80%)、抑郁不舒(79.17%)、胸骨后疼痛(75.83%);其中,NERD患者出现频率排在前10位的临床表现从高到低依次为:烧心(97.5%)、反酸(93.75%)、上腹部不适(92.5%)、烦躁易怒(92.5%)、嗳气(85%)、乏力(85%)、咽部异物感(82.5%)、抑郁不舒(81.25%)、口干(80%)、失眠(77.5%);RE 患者出现频率排在前10位的临床表现从高到低依次为:反酸(87.5%)、咽部异物感(85%)、烧心(82.5%)、烦躁易怒(80%)、口干(80%)、嗳气(80%)、上腹部不适(77.5%)、喜太息(77.5%)、胸骨后疼痛(75%)、抑郁不舒(75%)、口苦(75%)。NERD患者烧心、反酸等典型症状出现频率高于RE患者。(3)证素分布情况:本研究从120例GERD患者的病历资料中共提取出16种证素。在NERD患者中,病位证素出现频率>10%的从高到低依次为脾(95%)、肝(80%)、胃(75%)。病性证素出现频率>10%的从高到低依次为:气虚(73.75%)、热(68.75%)、气滞(57.5%)、痰(56.25%)、湿(45%)、寒(25%)、阳虚(13.75%)、阴虚(12.5%)。在RE患者中,病位证素出现频率>10%的从高到低依次为脾(92.5%)、胃(87.5%)、肝(80%)、肺(15%)。病性证素出现频率>10%的从高到低依次为:气滞(90%)、热(80%)、痰(75%)、气虚(50%)、湿(50%)、阴虚(30%)、血瘀(22.5%)、寒(17.5%)、阳虚(15%)。GERD病位证素主要集中在脾、肝、胃;气虚、气滞、痰、阴虚、津亏这5种证素在GERD的分型NERD和RE中的分布差异具有统计学意义(P<0.05),气虚、气滞、痰、阴虚、津亏对NERD和RE的影响可能存在差异。(4)Logistic回归分析:在GERD患者中,存在气滞、湿、痰、热、阴虚这5种证素者患NERD的可能性更大,差异具有统计学意义(P<0.05);存在气虚证素者患RE的可能性更大,差异具有统计学意义(P<0.05)。2前瞻性自身前后对照研究加味启陷汤治疗60例肝脾不和、痰热内结型GERD患者的临床研究中,剔除因失访而脱落的病例2例,实际共完成临床观察病例数58例。(1)一般情况:本研究患者中,男性20例,占34.48%,女性38例,占65.52%,男女之比为1:1.9;患者平均年龄为50±12.9岁,处于51～60年龄段的患者最多,占27.59%,其次为处于41～50年龄段的患者,占24.14%;患者病程不超过1年的最多,占53.45%,其次为病程1～3年者,占20.69%,病程超过10年的患者最少,占1.72%;纳入的58例GERD患者中,NERD患者居多,有33例(56.9%),RE LA-A 患者 20 例(34.48%),RE LA-B 患者 5 例(8.62%)。(2)中医证候总积分和单项积分评价:本研究患者中医证候总积分治疗前为 26(9)/26.38±6.29,治疗 4 周后为 18(7.25)/18.28±5.83,治疗 8 周后为7.5(7)/8.69±5.6,治疗前、治疗4周后、治疗8周后两两比较,差异均具有显著统计学意义(P<0.01)。患者治疗前、治疗4周后,治疗8周后,烧心、反酸等GERD主要症状及咽部异物感、胁肋部胀痛等16项GERD次要症状的积分较前一阶段均有不同程度的减低。治疗前、治疗4周后、治疗8周后两两比较,差异均具有统计学意义(P<0.05)。(3)中医证候的总有效率以及临床痊愈、显效、有效、无效情况:治疗8周后,根据患者主要临床表现,通过中医证候疗效判定,结果为临床痊愈者6例(10.34%),显效者30例(51.72%),有效者18例(31.03%),无效者4例(6.9%),证候疗效总有效率达93.1%。(4)主要症状的总有效率及痊愈、显效、有效、无效情况:治疗8周后,在具有烧心症状的55例患者中,痊愈39例(70.71%),有效3例(23.64%),无效3例(5.17%),总有效率94.55%。在具有反酸症状的53例患者中,痊愈31 例(58.49%),有效 17 例(32.08%),无效 5 例(9.43%),总有效率 90.57%。(5)Gerd Q量表积分变化:患者的Gerd Q量表总分在治疗前为12(2)/11.74±2.07,治疗 4 周后为 8(2)/8.07±1.55,治疗 8 周后为 6(1)/6.38±1.04。Gerd Q量表总积分呈下降趋势,且治疗前、治疗4周后、治疗8周后两两比较,差异均具有显著统计学意义(P<0.01)。(6)复发率评价:对停药4周后病人进行随访,58例患者中,5例患者复发,53例未复发,复发率为8.62%。治疗8周后与停药4周后患者咽部异物感、上腹部不适、烦躁易怒等3项症状积分比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。烧心、反酸、胸骨后疼痛、嗳气、喜太息、吐清稀口水、乏力、气短、抑郁不舒、胁肋部胀痛、口干、口苦、纳呆、失眠、便溏等15项症状积分比较均无统计学意义(P>0.05)。(7)安全性评价:本次临床研究期间,完成的58例临床观察患者均未出现不良反应。研究结论:姚乃礼教授认为GERD病机以肝、脾、胃失和,气机失常为基础;NERD多以实证为主,气滞、湿、痰、热是NERD重要的致病因素;RE以虚实夹杂或虚证为主,气虚是RE发生的重要因素。姚乃礼教授经验方加味启陷汤治疗肝脾不和、痰热内结型GERD疗效肯定,复发率低。