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背景与目的宫腔粘连(Intrauterine adhesions,IUA)指发生在子宫内膜基底层不可逆受损后的内膜纤维化以及修复障碍,导致肌壁部分粘连甚至全宫腔闭塞。主要危险因素有感染、机械创伤、低雌状态等,大多数患者都存在不孕症,并伴有月经问题或周期性盆腔疼痛,复发性流产、异位妊娠、产前出血与胎盘异常等产科并发症的发生率也随之增加。宫腔镜下粘连分离术(Transcervical resection of adhesionst,TCRA)的出现极大地改善了 IUA的治疗策略,因其具有良好的安全性及高效性,是诊断、治疗IUA的首选方法。TCRA可恢复粘连宫腔的正常解剖结构,但术后复粘率居高不下,临床上采用多种方法术前术后综合治疗IUA,如生物物理屏障短期内预防复粘、人工周期及扩血管药物改善子宫内膜微环境等。目前,关于减少TCRA术后复发、改善IUA患者月经异常方面的研究进展较大,然而关于评估治疗的最终目标——妊娠结局的随访研究较少,多用宫腔恢复率及月经改善率替代。如何提高TCRA术后妊娠率、改善IUA患者生育结局仍是亟待解决的难题。本研究通过对IUA患者TCRA术后妊娠情况的临床资料进行回顾性分析,观察患者TCRA术后妊娠时间、妊娠率、活产率及产科并发症发生情况,探讨影响术后妊娠结局的相关因素,以期为宫腔粘连患者改善治疗效果及妊娠结局提供参考。资料与方法回顾性分析2015年05月～2018年05月在郑州大学第二附属医院进行TCRA治疗的461例IUA患者的临床资料。研究对象年龄22～44岁,平均(31.76±5.01)岁;病程1个月～19年,中位病程为1.7年。患者平均孕次(2.30±1.75)次,平均产次(0.47±0.67)次,平均流产次数(1.43±1.33)次。统计所有患者的一般情况,完善相关检查后行TCRA,术后留置Foley球囊5～7d并给予人工周期治疗。采取电话、门诊等方式对所有研究对象进行术后随访,记录术后月经情况、内膜厚度、有无再次粘连及妊娠情况。根据患者是否妊娠,选取可能影响IUA患者术后妊娠的相关因素进行对比分析。采用SPSS 23.0软件进行统计学分析,计量资料采用均数±标准差(χ±s)表示,计数资料用百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验;危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。结果1.TCRA术后总妊娠率为50.54%,其中195例自然受孕,38例辅助生殖。活产率为31.02%,足月产率为27.98%,早产率为3.04%,流产及异位妊娠发生率 17.57%。2.在233例妊娠患者中,术后1年内妊娠者占69.96%,1年后妊娠者占30.04%,妊娠率随时间延长降低。术后1年内妊娠者活产构成比(67.48%)及足月产构成比(61.35%)均高于1年后妊娠患者的活产构成比(47.14%)及足月产构成比(41.43%),差异具有统计学意义(P<0.05)。在已成功妊娠的患者中,轻、中、重度IUA分别有77.17%、72.04%、52.08%的妊娠发生在术后1年内,不同粘连程度患者的妊娠时间差异具有统计学意义(P<0.05)。3.已分娩的143例患者中,有54例(37.76%)出现了胎盘发育异常。随着粘连程度加重,胎盘异常发生率增高(轻度25.81%,中度41.38%,重度60.87%),差异有统计学意义(P<0.05)。4.影响TCRA术后妊娠的单因素分析有意义的指标包括:年龄、既往宫腔操作次数、粘连程度、术中内膜状态、术后月经情况、是否再次TCRA、术后内膜厚度;多因素Logisitic回归分析显示年龄(P=0.001,OR值2.163)、既往宫腔操作次数(P=0.024,OR值1.258)、粘连程度(P= 0.045,OR值1.356)、术后月经情况(P==0.000,OR值6.572)、是否再次TCRA(P=0.038,OR值1.763)及术后内膜厚度(P=0.018,OR值1.765)是患者术后妊娠的危险因素。结论1.宫腔粘连患者TCRA术后妊娠率仍处于较低水平,其中既往宫腔操作次数及宫腔粘连程度是影响术后妊娠率的重要因素。减少宫腔操作次数、做到精准治疗、避免宫腔损伤是提高妊娠率的可行措施。2.宫腔粘连患者TCRA术后的妊娠多在术后1年内,妊娠率随时间延长而降低,患者术后应加强随访,给予患者个体化的生育指导。3.宫腔粘连患者TCRA术后妊娠流产率、早产率较高,易发生胎盘发育异常,因此IUA患者一旦妊娠应视为高危妊娠,加强孕产期监管。