血友病是遗传性出血性疾病,由于凝血因子缺乏或活性凝血活酶生成障碍所致,具有易出血、凝血时间延长倾向。根据缺乏凝血因子种类分为三种:血友病A、B和C,分别缺乏第Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ凝血因子。根据患者凝血因子活性占正常人活性百分比,把血友病A分为亚临床型、轻型、中间型和重型。血友病B的轻重分型,一般参照A型分型标准。血友病假肿瘤(hemophilic pseudotumor,HP)是血友病的一种并发症,是在血友病疾病基础上发生的软组织和骨骼部位或其他部位的血肿,多为亚急性或慢性。Starker等在1918年首先描述本病,临床上比较罕见,约占血友病患者1-2%,以四肢和骨盆多见,亦见于其他四肢骨、胸腔、腹腔和颅脑。Brant EE和Sim KB等根据HP发生在肌骨不同部位分为3型:Ⅰ型,HP在软组织;Ⅱ型,在骨膜下;Ⅲ型,在骨骼内。HP虽然是一种良性病变,但患者具有出血后不易控制特点,若诊断不当或处理不合理,就会给患者和临床带来很大麻烦,严重者导致残疾或截肢,因此HP影像诊断与临床治疗一直是医学热点和难点。由于本病临床上少见,常由于对本病缺乏认识,影像学易出现误诊,临床上易出现错误评估或误诊误治。国内1991年肖官惠等分析了 10例HP患者X线表现,病变都在四肢部位,重点讨论HP的膨胀性骨质破坏和骨膜增生形态;2012年胡曙东等探讨了 16例骨骼和软组织HP的计算机体层摄影(computer tomography,CT)征象,总结了 HP的溶骨性破坏,钙化和软组织肿块形成等CT表现;2016年黄晓辉等分析了 12例A型血友病HP的多种影像学表现,其中报道了 5例磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)检查患者,初步分析了 HP对肌骨损害的MRI表现。在国外报道中,1972年Brant研究了 6例骨骼HP的X线基本征象,1980年Guilford等报道了 2例骨盆HP骨质破坏的CT表现,1997年和2004年Jaovisidha和Park JS分别讨论了几例HP的MRI表现,提出MRI检查对HP病变显示具有敏感性。总之,从国内外文献中,发现对HP的MRI研究相对较少,可能与病例少见,获得的患者病例样本较少有关,有必要进一步探讨HP的MRI表现;有关HP引起关节破坏和腹腔HP相关影像信息报道较少,本研究将初步探讨有关这方面内容。软组织内HP易导致肌肉、筋膜等破坏,还会引起邻近骨膜水肿或增生,压迫骨皮质使骨髓腔狭窄及骨髓水肿等。运用3TMRI分析软组织HP的大小、生长方式及位置等因素,探讨这些因素是否与引起骨骼变化有关,可以获得对软组织HP某些新的认识。GE Signal 1.5T磁共振成像仪和西门子MAGNETOM Skyra 3.0T智能MRI仪在HP病变显示上具有较高的敏感性,充分发挥MRI在判断和评估HP病情方面优势,特别是T2加权成像压脂(T2 weighted imaging fat suppression,T2WI FS)序列和质子密度成像压脂(proton density weighted imagingfat suppression,PDWIFS)序列能有效消除软组织中和骨髓腔中脂肪信号,避免脂肪组织引起的图像干扰,清晰真实呈现HP的MRI信号特点。GE discovery XR650 数字摄影(digital radiography,DR)X 线机和 GE discovery CT750HD FREEDOM CT扫描仪也为肌骨HP检查提供了多种影像学设备联合应用,且具有有效减少辐射剂量优势。研究目的1.研究肌骨部位HP和关节及腹盆部特殊部位HP在X线、CT和3TMRI影像学表现,有利于提高对本病多种影像学的全面认识,减少误诊、避免延误治疗和错误治疗。2.运用3TMRI T2WIFS和PDWIFS序列成像,分析软组织HP引起的骨膜和骨髓变化,研究软组织假肿瘤的最大纵径、最大横径、HP与骨骼距离及HP包绕骨骼范围的大小对骨骼影响,可以使影像学医师和临床医师获得对软组织内HP新的认识,为临床医师预治预判提供参考和指导。材料与方法研究对象收集我院2001年2月至2016年12月经临床检验、影像学或手术结果证实的42例血友病HP患者。HP发生在软组织和(或)骨骼,均为血友病A型或B型。排除对象患者HP部位有手术史;HP部位合并其他性质病变;患者有其他与肌骨相关基础疾病。一般资料42例患者均为男性,年龄10-58岁,平均32.4± 12.0岁。A型血友病患者34例(34/42,80.9%),B型血友病患者8例(8/42,19.1%);患者轻重程度:轻型患者2例(2/42,4.8%),中型患者31例(31/42,73.8%),重型患者9例(9/42,21.4%))。42例患者中,血友病病史3个月～36年,平均23±9.4年。自幼发现并诊断血友病患者23例。研究方法1.42例患者中,31例经X线、CT和3.0TMRI检查,11例患者由于身体方面原因或考虑到自身受到的辐射剂量原因只进行了其中两种检查。把获得的所有检查影像信息,根据HP发生部位进行分组,分别为软组织内HP,骨骼内HP(包括骨膜下HP),累及关节HP和腹盆部HP四个组,探讨和研究每组中的HP多种影像学表现。2.研究软组织HP(Ⅰ型HP)对骨骼影响:选择所有42例患者中,肢体软组织中存在HP的32位患者作为此研究对象,且所有选择的HP病变标准:均做MRI T2WIFS和PDWIFS序列扫描,每个病变具有可测量性,邻近骨骼具有可观察性,且邻近骨骼没有病变存在。(对多发病变患者,选取一侧肢体或两侧肢体上符合标准的病变来研究)。研究中涉及39个肢体,共39个病灶,其中25例患者为单侧肢体,7例患者为双侧肢体。在T2WIFS或PDWIFS序列的横断、冠状和矢状面上测量每个HP的最大横径(longest transverse diameter,LTD)、HP最大纵径(longest longitudinal diameter,LLD)、HP 与骨骼距离(distance between pseudotumor and bone,D)及 HP 包绕骨骼范围(scope of bone wrapped,SOBW)。在以上两个序列中分别测量所得的每个HP的四个参数值,经统计学分析,在两个序列上测量值没有统计学差异。观察每个患者软组织HP邻近骨膜有无水肿或增生、骨皮质变薄或消失及骨髓水肿、骨髓腔受压和破坏情况。把研究的39个HP病变,根据在MRI上是否引起骨膜变化(水肿或增生)或骨髓水肿进行分组。引起骨膜变化的病变做为骨膜改变组,没有引起骨膜变化(无水肿或增生)的病变做为非骨膜改变组;把引起骨髓水肿的病变作为骨髓水肿组,没有引起骨髓水肿的病变作为非骨髓水肿组。3.所有42例HP的各种影像表现观察结果及所有32例中软组织HP四种有关参数数值测量均由两位副主任以上医师进行评价和测量。HP最大横径值和最大纵径值包括HP本身直径和纤维包膜厚度。在同一部位关系密切的的多个病变,紧密相连或相通,作为一个整体病变来测量它的参数值。采用的所有测量数据均为两位医师测得的数值的平均值。统计学方法采用SPSS 22统计学软件,计量资料以均数±标准差(X±SD)表示。分别检验分析LTD、LLD、D及SOBW在骨膜改变组和非骨膜改变组中有无统计学意义;分别检验分析LTD、LLD、D及SOBW在骨髓水肿组和非骨髓水肿组中有无统计学意义。测得的每组LTD值数据、LLD值数据、D值数据和SOBW值数据,均采用K-S正态检验,若为正态分布,采用两独立样本T检验,用P<0.05作为判断标准;若为非正态分布,采用两独立样本非参数U检验,用P<0.05作为判断标准。研究结果1HP影像学表现(1)骨骼HP(Ⅲ型),在17例患者骨骼上发生27处病变,其中呈纯溶骨性骨破坏者8处、囊样骨破坏者6处、膨胀性骨破坏者13处;骨皮质变薄或不连续者14处、累及邻近关节者5处、病变内斑点状和小斑片状钙化者16处、软组织肿块形成11处及病变密度不均匀者19处;在T1WI,T2WIFS和PDWIFS图像上,病变呈混杂、高低不等信号者18处,边界有骨硬化或假包膜形成低信号边缘者23处。(2)关节内HP3例,关节面和骨端均有骨质破坏,关节肿胀畸形。(3)骨膜下HP(Ⅱ型),在5例患者骨膜下发生8处病变,沿骨膜下纵轴发展者5处,向外生长者3处,压迫骨皮质(或髓腔)者8处,骨膜增生增厚者6处,形成骨膜三角者2处。(4)软组织HP(Ⅰ型),在32例患者软组织中共发现HP 86个,病变分布在肌肉、肌间隙和皮下组织内。单发病变患者18例,多发病变患者14例(其中1例患者有12个HP病变)。HP直径1 cm-34.39cm。沿肢体或肌肉纵轴生长者30个,类圆形和椭圆形生长者26个,环绕骨骼生长者16个,不规则状者14个;引起骨膜水肿或增生者30例,引起骨髓水肿者23例,压迫骨皮质者34例,皮下脂肪受压或消失者46例。MRI显示病变内部信号混杂者52个,信号均匀者34个。假包膜形成者63个,含铁血黄素沉积形成低信号线者21个。(5)腹盆腔HP,6例患者,共13个病变,直径大小不一,最大者17.3cm。病变压迫周围组织明显,部分发生粘连,病变引起肠梗阻者1例,病变引起肾盂和输尿管积水者2例。2软组织内HP(Ⅰ型)引起骨膜变化和骨髓水肿结果在选择研究的39个软组织内HP病变中,骨膜改变组病变为24个(24/39,61.5%),非骨膜改变组病变为15个(15/39,38.5%);39个软组织HP病变中,骨髓水肿组病变为15个(15/39,38.5%),非骨髓水肿组病变为24个(24/39,61.5%)。在39个软组织内HP中,同时引起骨膜改变和骨髓水肿的病变5个,由于这类病变的个数较少,未与同时无骨膜和无骨髓变化的软组织内HP病变的参数(LTD、LLD、D和SOBW)做统计学分析。骨膜改变组(n=24):LTD(cm)8.61±3.56,LLD(cm)14.34± 7.37,D(cm)0.21 ±0.12,SOBW(圈)0.48±0.22;非骨膜改变组(n=15):LTD(cm)6.82± 1.87,LLD(cm)11.32± 2.90,D(cm)0.61± 0.48,SOBW(圈)0.29± 0.16。骨膜改变组和非骨膜改变组中LTD、LLD、D和SOBW参数数据分别经K-S检验为非正态分布,采用非参数U检验。统计结果显示:LTD在两组间无统计学意义(U= 126.500,P= 0.122);LLD在两组间有统计学意义(U=106.000,P=0.033);D在两组间有统计学意义(U= 53.000,P=0.000);SOBW在两组间有统计学意义(U=76.000,P=0.002)。骨髓水肿组(n=15):LTD(cm)10.22 士 3.83,LLD(cm)20.73 ± 6.92,D(cm)0.09 ± 0.43,SOBW(圈)0.55 ± 0.27;非骨髓水肿组(n=24):LTD(cm)8.15± 3.05,LLD(cm)12.31± 3.96,D(cm)0.15± 0.16,SOBW(圈)0.29± 0.12。骨髓水肿组和非骨髓水肿组中LTD、LLD、D和SOBW参数数据分别经K-S检验为非正态分布,采用非参数U检验。统计结果显示:LTD在两组间无统计学意义(U=128.500,P=0.137);LLD在两组间有统计学意义(U= 40.000,P=0.000);D在两组间无统计学意义(U= 148.000,P=0.343);SOBW在两组间有统计学意义(U= 72.000,P=0.002)。结论1 HP在X线、CT和MRI不同影像学检查上表现具有多样性,但皆具有血肿影像学特点;MRI能比较真实的显示假肿瘤内血肿成分信号及假包膜和含铁血黄素沉者,在诊断和鉴别诊断上有重要价值。2软组织HP(Ⅰ型HP)的SOBW、LLD、D三种参数大小是影响邻近骨膜变化的因素;SOBW和LLD的大小是影响骨髓水肿的因素。临床意义通过对42例骨骼和软组织内HP和特殊部位HP的多种影像学综合分析,特别是MRI多种序列应用,有助于影像科医师和临床医师比较清晰全面的认识HP病变,有助于HP与骨巨细胞瘤,骨肉瘤及动脉瘤样骨囊肿等其他疾病的鉴别诊断,减少误诊;为临床及时及早制定合理治疗方案提供参考依据。创新性1比较系统地对42例不同部位HP的X线、CT和3TMRI三种影像学进行归类总结分析,探讨了不同部位HP多种影像学检查表现,一定程度上扩展了对HP的认知程度,克服了以往因病例较少报道的局限性和片面性。2运用T2WI FS和PDWI FS序列成像,研究了导致骨骼变化的软组织内HP(Ⅰ型HP)的LLD、SOBW、LLD和D四个参数因素,应用统计学方法分析得出了 SOBW、LLD和D三个参数的大小是引起骨骼变化因素;用定量的方法研究软组织内HP影响骨骼变化因素,克服了定性研究中主观因素影响的不足。研究不足1本研究着重在HP影像学分析上,缺乏组织学病理图片对照研究。2样本量较小,在统计学上可能存在某些不足,以及可能限制本研究结果的广泛适用性。