论文部分内容阅读
目的：乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）相关慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是在慢性肝病基础上出现的急性的肝脏损害，导致肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合征。其发病机制复杂，主要受病毒和宿主两方面因素及其相互作用的影响，其中病毒复制是重症化发生发展的关键，而宿主的免疫损伤机制是重症化的核心环节。效应CD4+T淋巴细胞是机体免疫应答中的重要部分，在免疫调节中发挥关键作用。既往研究证实，Th1/Th2失衡导致的免疫功能紊乱可能是HBV相关性ACLF的重要原因；近期研究发现，CD4+T淋巴细胞家族新成员—辅助性T细胞17（Th17）、调节性T细胞（Treg）也参与了乙型肝炎重症化过程。本研究通过动态观察HBV相关ACLF患者外周血Treg、Th17细胞特异性转录因子(Foxp3、RORγt)和白细胞介素-21（IL-21）血清IL-23的水平及变化规律，旨在探讨Treg/Th17的平衡状态与HBV相关ACLF的发病及临床预后的相关性。方法：研究对象为河北医科大学第三医院、石家庄市五院门诊及住院患者，包括HBV相关ACLF组45例，慢性乙型肝炎轻中度组（CHB-m）28例，重度组（CHB-s）22例，乙肝肝硬化代偿组（LC-c）10例，失代偿期组（LC-d）20例，健康体检者14例，作为正常对照组（HC）。检测患者肝功能，肾功能，凝血功能，HBV血清学标志物和HBV DNA载量；应用实时定量聚合酶链反应（Real-time quantitative polymerase chainreaction，RT-PCR）检测外周血单个核细胞中Foxp3、RORγt及IL-21mRNA的表达；酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清IL-23水平。比较Foxp3、RORγt及IL-21mRNA在各组中的表达情况，并动态观察其在ACLF患者中的变化趋势，进行相关性分析，探讨其与HBV相关ACLF的发病及临床预后的关系。结果：1各组间人口学及临床基线情况患者一般情况见表1，ACLF组患者ALT、TBIL、Crea和INR水平显著高于其余各组（P<0.05），差异有统计学意义。ACLF组中有25例患者因出现严重并发症而死亡，其中肺部真菌感染9例，自发性细菌性腹膜炎12例，肝肾综合征4例，肝性脑病7例。乙肝肝硬化失代偿组患者2例因上消化道大出血而死亡。2各组患者外周血单个核细胞中Foxp3mRNA的表达情况ACLF组患者外周血单个核细胞中Foxp3mRNA的相对表达量为0.27010-20.01810-2，显著高于HC组（v.s0.04110-20.00410-2）、CHB-m组（v.s0.12010-20.01810-2）、CHB-s组（v.s0.18210-20.02510-2）、LC-c组（v.s0.13810-20.01810-2）和LC-d组（0.17810-20.02710-2），差异具有统计学意义（P<0.05）。两两比较结果显示，除LC-d和CHB-s组外(P=0.569)，其余组组间比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。3各组患者外周血单个核细胞中RORγt mRNA的表达情况ACLF组患者外周血单个核细胞中RORγt mRNA的相对表达量为0.29910-20.03310-2，显著高于HC组（v.s0.03110-20.00510-2）、CHB-m组（v.s0.07910-20.02010-2）、CHB-s组（v.s0.13910-20.02310-2）、LC-c组（v.s0.09310-20.01110-2）以及LC-d组（v.s0.14610-20.01310-2），差异具有统计学意义（P<0.05）。两两比较结果显示，除LC-d和CHB-s组外(P=0.412)，其余组组间比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。4各组患者外周血单核细胞RORγt/Foxp3mRNA比值变化RORγt/Foxp3mRNA水平在HBV相关慢性肝病中随病情加重呈现逐渐上升趋势，在ACLF组达到最高1.1050.055，与其余各组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。在肝硬化患者中，LC-d组患者RORγt/Foxp3mRNA水平明显高于LC-c组（0.8270.062v.s0.6770.024），差异具有统计学意义（P<0.05）。5各组患者外周血单个核细胞中IL-21mRNA的表达情况在HC组、CHB-m组、CHB-s组和ACLF组患者外周血单个核细胞中IL-21mRNA水平随病情加重呈逐渐升高趋势，并在ACLF组达到最高水平（0.32610-20.06010-2），两两比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。6各组患者血清IL-23水平血清IL-23水平在HC组（12.321.81pg/ml）、CHB-m组（16.353.24pg/ml）、CHB-s组（23.433.5pg/ml）及ACLF组（38.932.4pg/ml）随病情加重，呈逐渐升高趋势，两两比较，差异有统计学意义（P<0.05）。7ACLF组患者Foxp3、RORγt mRNA与MELD评分及实验室指标的相关性分析ACLF组患者Foxp3mRNA水平与PTA（r=-0.373，P=0.012）呈负相关，与TBil（r=0.303，P=0.043）、HBVDNA（r=0.297，P=0.047）和MELD评分（r=0.328，P=0.023）呈正相关，而与ALT（r=-0.279，P=0.064）无明显相关性；RORγt mRNA水平与PTA（r=-0.474，P=0.001）呈负相关，与TBil（r=0.357，P=0.023）、HBVDNA（r=0.352，P=0.018）和MELD评分（r=0.376，P=0.011）呈正相关，而与ALT（r=-0.285，P=0.057）无明显相关性。8外周血单核细胞IL-21mRNA水平与RORγt mRNA、血清IL-23水平、肝功能、MELD评分和HBVDNA的相关性分析ACLF组患者外周血IL-21mRNA水平与RORγ（tr=0.745，P=0.000）、IL-23（r=0.635，P=0.001）、PTA（r=-0.326，P=0.029）、TBil（r=0.358，P=0.016）和MELD评分（r=0.399，P=0.007）有明显的相关性，而与ALT（r=-0.231，P=0.126）和HBV DNA（r=0.232，P=0.125）无明显相关性9不同预后ACLF组患者外周血单个核细胞RORγt、Foxp3mRNA水平及其比值变化。共对28例ACLF患者进行RORγt、Foxp3mRNA水平动态检测。依据患者4周的生存情况，分为存活组（12例）和死亡组（16例）。死亡组患者外周血RORγt、Foxp3mRNA基线水平明显高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05）；分别在治疗第7、14、21和28天检测患者外周血RORγt、Foxp3mRNA水平，死亡组患者RORγt、Foxp3mRNA水平均呈升高趋势，且RORγt/Foxp3mRNA比值逐渐增大，而存活组与之相反，同一时间点比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：1随肝脏炎症程度的加重患者外周血单个核细胞中Foxp3mRNA、RORγtmRNA的表达逐渐升高，均在ACLF组达到最高。2RORγt/Foxp3比值随患者肝脏炎症的加重而逐渐升高，提示Th17/Treg细胞免疫失衡状态在HBV感染重症化中发挥作用。3ACLF患者外周血单核细胞IL-21mRNA与血清IL-23水平、RORγtmRNA水平呈正相关，并与疾病严重程度密切相关，提示Th17细胞通过其重要的调节因子和效应因子IL-21和IL-23可能促进了HBV相关ACLF的发生和发展。4ACLF患者Foxp3mRNA、RORγt mRNA和其比值基线水平及动态变化趋势，可作为评价HBV相关ACLF患者免疫状态及治疗效果的指标。