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目的:探讨非酒精性脂肪性肝病与冠状动脉易损斑块的相关性及预后。方法:连续纳入2011年1月1日至2015年1月30日所有在内江市第一人民医院做过冠状动脉CT造影检查的患者1556人次,记录基线资料、临床诊断,分析冠状动脉狭窄程度并记录评分,判断有无易损斑块,记录易损斑块狭窄评分,对纳入的对象进行随访。根据肝脏影像学表现(肝/脾CT比值≤1.0)和临床资料诊断NAFLD。本研究的终点是全因死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死、择期冠状动脉血运重建。复合心血管不良事件终点包括上述4个终点事件。结果:基线资料:排除不符合要求的病例487人次,本研究最终纳入1069例患者,NAFLD 316例(占29.6%),非NAFLD 753例(占70.4%)。研究人群的平均年龄为65.5±11.5岁(39-87岁),NAFLD组平均年龄66.1±11.7岁,非NAFLD组平均年龄65.3±11.4岁,两组年龄无显著差异(P=0.313)。NAFLD组女性比例显著低于非NAFLD组(35.1%vs 42.6%,P=0.024)。NAFLD 组 GGT、TG水平显著高于非 NAFLD 组(39.1±50.4 U/L vs 32.7±46.6 U/L,P=0.047;1.7±1.4mmol/L vs 1.5+0.9 mmol/L,P=0.044)。NAFLD组 HDL-C平均为1.2±0.4mmol/L,非NAFLD组HDL-C平均为1.3±0.4mmol/L,前者显著低于后者(P=0.003)。NAFLD组急性冠脉综合征患者比例显著高于非NAFLD组(24.1%vs 17.3%,P=0.014)。NAFLD组患者口服他汀类、降压药物的比例显著高于非NAFLD组(63.3%vs 56.4%,P=0.041;57.0%vs 48.8%,P=0.016)。两组患者在吸烟率、冠心病家族史、2型糖尿病、血脂异常、CKD 5期、高血压、降糖药使用率、抗血小板药物使用率方面无显著差异。NAFLD与冠状动脉易损斑块:在1069例患者中,347(32.5%)例冠状动脉CT显示有易损斑块,有2-3个易损斑块患者共有81例,占总数的7.6%。316例NAFLD中,有易损斑块的患者有130例(41.1%),≥2个易损斑块者39例(12.3%),753例非NAFLD患者中,有易损斑块的患者有217(28.8%),≥2个易损斑块者有42例(5.6%),NAFLD组易损斑块的比例、多个易损斑块的比例均显著高于非NAFLD组(P<0.001,P=0.011)。NAFLD组点状钙化、低衰减斑块、正性重构、餐巾环征的比例分别为36.5%、14.2%、17.6%、6.8%,非 NAFLD 组分别为 18.4%、6.3%、5.8%、3.2%,NAFLD 组上述4个易损特征的比例均显著高于非NAFLD组,P值分别为0.016、0.028、0.019、0.042。在347例有易损斑块的患者中,阻塞性易损斑块(狭窄程度≥50%)占52.7%。NAFLD患者中,阻塞性易损斑块比例为27.8%,非NAFLD患者中,阻塞性易损斑块比例为12.6%,前者显著高于后者(P<0.001)。单因素logistic回归分析提示NAFLD是易损斑块的危险因素(OR=1.73,P<0.001),在多因素logistic回归分析中并且采用了 2个模型进行了校正,均提示NAFLD是冠状动脉易损斑块的危险因素(OR分别为1.57、1.63;P值分别为0.002、0.003)。NAFLD与冠状动脉粥样硬化性心脏病的关系:1069例患者,冠状动脉CT提示无任何斑块的患者有391例(36.6%),冠状动脉粥样硬化的患者(定义为冠状动脉有任何斑块)有678例(63.4%)。动脉粥样硬化的患者中,NAFLD的比例为31.0%,冠状动脉正常的患者中,NAFLD的比例为27.6%,两组间NAFLD的比例差异无统计学意义(P=0.219)。易损斑块与冠心病:冠状动脉粥样硬化性心脏病,定义为斑块狭窄程度≥50%,有324例(30.3%),冠心病患者中NAFLD占34.0%,非冠心病患者中NAFLD占27.7%,前者显著高于后者(P=0.038);有易损斑块的冠心病患者201例,占62.0%,有易损斑块的非冠心病患者146例,占19.6%。冠心病组中易损斑块的比例显著高于非冠心病组(P<0.001)。急性冠脉综合征有206例,占总体的19.3%。ACS组中NAFLD的比例为36.9%,非ACS组中的NAFLD的比例为27.8%,ACS组NAFLD的比例显著高于非ACS组(P=0.010);在ACS组中,易损斑块的比例高达88.8%,在非ACS组中,易损斑块的比例为19.0%,前者显著高于后者(P<0.001)。NAFLD预后分析:本研究队列平均随访4.6±1.3年(0.3-6.7年),共报告全因死亡114例,占10.7%,心源性死亡49例,占4.6%,择期冠状动脉血运重建75例,占7.0%,非致死性心肌梗死49例,占4.6%。发生复合心血管不良事件患者共220例(20.6%)。NAFLD组全因死亡率为12.0%,非NAFLD组全因死亡率为10.1%,差异无统计学意义(P=0.514)。NAFLD组心源性死亡率、择期冠状动脉血运重建率、非致死性心肌梗死率分别为7.0%、15.5%、9.5%,非NAFLD组者分别为3.6%、3.5%、2.5%,NAFLD组均显著高于非NAFLD组(P值分别为0.044、<0.001、<0.001)。NAFLD组复合心血管不良事件率为33.5%,非NAFLD组为15.1%,前者显著高于后者(P<0.001)。NAFLD亚组分析:根据冠状动脉CT是否有易损斑块,将NAFLD亚组(n=316)分为易损斑块组(NAFLD+VP(+)组,n=130)、非易损斑块组(NAFLD+VP(-)组,n=186)。NAFLD+VP(+)组全因死亡率、心源性死亡率、择期冠状动脉血运重建率、非致死性心肌梗死率、复合心血管不良事件率分别为20.8%、12.3%、25.4%、13.8%、52.3%,NAFLD+VP(-)组分别为5.9%、3.2%、8.6%、6.5%、20.4%,前者均显著高于后者(P值分别为<0.001、0.002、<0.001、0.032、<0.001)。易损斑块与非易损斑块患者预后:在有冠脉斑块的678例患者中,根据斑块的形态分为易损斑块组(347例)及非易损斑块(331例)。易损斑块组全因死亡率、心源性死亡率、择期冠状动脉血运重建率、非致死性心肌梗死率、复合心血管不良事件率分别为21.9%、11.0%、13.8%、8.6%、38.0%,非易损斑块组分别为5.1%、2.1%、5.1%、2.7%、13.9%,易损斑块组均显著高于非易损斑块组(P值分别为<0.001、<0.001、<0.001、0.001、0.001)。他汀对NAFLD预后的影响:根据是否服用他汀类药物,将NAFLD亚组(n=316)分为NAFLD他汀组(n=200)、NAFLD非他汀组(n=l 16)。两组全因死亡率、心源性死亡率无显著差异(13.5%vs 9.5%,P=0.280;9.0%vs 3.4%,P=0.055)。NAFLD他汀组择期冠状动脉血运重建率、非致死性心肌梗死率、复合心血管不良事件率均显著高于NAFLD非他汀组(21.5%vs 5.2%,P<0.001;12.5%vs 4.3%,P=0.017;41.0%vs20.7%,P<0.001)。NAFLD是复合心血管不良事件的危险因素:单因素COX回归分析显示NAFLD与复合心血管不良事件相关(HR:2.02(1.55-2.63),P<0.001),多因素COX回归分析采用2个模型校正后均提示NAFLD是复合心血管不良事件的危险因素,HR分别为 1.96,1.73,P值均<0.001。结论:NAFLD患者冠状动脉易损斑块阳性率、多个易损斑块率、阻塞性易损斑块率、易损特征均显著高于非NAFLD患者,NAFLD是冠状动脉易损斑块的危险因素。NAFLD虽然不影响全因死亡率,但NAFLD患者心源性死亡率、择期冠状动脉血运重建率、非致死性心肌梗死率、复合心血管不良事件率均显著高于非NAFLD患者。NAFLD是复合心血管不良事件的危险因素,NAFLD合并易损斑块预后较NAFLD但无易损斑块患者更差。他汀对NAFLD可能具有心血管保护作用。