目的：以风险管理理论为指导,通过风险管理程序(风险识别、风险评估、风险控制与效果评价),综合运用多种研究方法,开展一项恶性肿瘤患儿医院感染预防的实证研究,以期降低恶性肿瘤患儿感染发生率。方法：1.风险识别采用回顾性观察法,以2013-2014年住院的124位恶性肿瘤患儿717例次住院病程为研究对象,分析恶性肿瘤患儿医院感染现状；通过病例对照研究,分析恶性肿瘤患儿医院感染相关因素和医院感染直接经济损失。2.风险评估流程与风险控制措施制定在前期研究基础上进行文献回顾,组建研究小组,针对前期研究结果、文献回顾结果与临床经验总结进行小组讨论,初步筛选恶性肿瘤患儿医院感染风险项目。基于初步筛选的项目制定专家咨询问卷,通过2轮专家咨询对上述项目做进一步修正与确认,专家咨询对象为全国6省市8所三甲综合医院24名医护人员(8名医生、8名护士、8名感控人员),每条项目评价采用0-5分6等级评分,分值越高说明该项目越受专家重视与认可,专家共识标准均分大于3.0或变异系数小于0.50。针对经过专家修正与确认后的项目,再通过文献回顾与小组讨论制定风险评估流程与风险控制措施,形成风险管理方案。3.风险管理实施与评价采用前瞻干预与历史对照的方法,以2015年住院的75位恶性肿瘤患儿350例次住院病程为干预组,实施风险管理方案。以2013-2014年住院的717例次为对照组,通过比较干预组与对照组医院感染状况与直接经济损失状况等,验证风险管理在降低恶性肿瘤患儿医院感染发生率和医院感染直接经济损失方面的作用。结果：1.风险识别结果1.1 2013-2014年住院恶性肿瘤患儿医院感染现状124位患者有61位发生过医院感染,比例为49.19%,以住院病程计算,717例次共发生感染125例次,粗感染率为17.43%；住院3-28日内的每日时点感染率随着住院天数逐日递增,范围在1.67%-46.15%；期间感染率在19.55%-46.15%。感染部位以血液系统、上呼吸道与下呼吸道为主,分别占比26.40%、24.00%与16.00%。感染病原体的占比情况是：革兰氏阴性杆菌47.27%、真菌29.09%、革兰氏阳性菌23.64%。发生医院感染时抗生素使用天数的中位数为：单用抗生素4.5天,二联抗生素4天,三联抗生素1天、使用特殊抗生素9天、使用抗生素总天数为16天。1.2恶性肿瘤患儿医院感染相关因素分析：单因素卡方检验发现,恶性肿瘤患儿的年龄、性别、住院季节与医院感染发生无相关性,肿瘤类型、化疗、输血、和干细胞移植在感染组与非感染组问存在差异,差异具有统计学意义。二元Logistic回归结果证实4者均成功进入回归方程,相应OR值分别为1.48、1.63、2.13和18.18。1.3恶性肿瘤患儿医院感染直接经济损失分析感染组总费用为非感染组的2.43倍,中位数差值为20072.76元。以各类别费用比较,感染组费用增加的来源主要是药费(中位数差值为13545.29元)、输血费(中位数差值为3320.00元)与化验费(中位数差值为1365.50元)。感染组患者平均住院天数为24.79天,非感染组患者为15.68天,两者差值为9.11天。2.风险评估流程与风险控制措施制定2.1恶性肿瘤患儿医院感染风险项目初步筛选结果基于研究第一部分结果、文献回顾与临床经验总结,经过小组讨论,初步筛选恶性肿瘤患儿医院感染风险项目共7个维度37条目。2.2专家咨询结果2.2.1专家权威系数、积极系数与协调系数 24位专家的权威系数分布在0.63-1.00,平均权威系数为0.79。专家积极系数用问卷回收率表示,第一轮为1.00,第二轮为0.96。专家协调系数用Kendall系数表示,第一轮为0.22,第二轮为0.34,W检验P值均为0.00。2.2.2第一轮专家咨询结果37条目专家评分均值在2.25-4.96,变异系数在0.78-0.04,依据专家共识标准删除9个条目,并根据反馈建议增加4个条目,共32条目进入第二轮咨询。2.2.3第二轮专家咨询结果32条目专家评分均值在3.39-4.77,变异系数在0.12-0.41,删除变异系数大于0.3的条目9条,23条目进入第三轮咨询。2.3风险评估流程与风险控制措施的制定结果进入第三轮的23个条目中,条目1(肿瘤类型)、条目4(血常规数值)作为感染风险划分指标,和住院天数一起用于筛查出早期、中期和晚期感染高危人群。条目2(化疗方案)、条目5(体质指数)删除。条目10、13、14和26进入基础性风险控制措施；其余14条目作为感染风险因素,制定为《恶性肿瘤患儿医院感染风险因素筛查表》。2.3.1恶性肿瘤患儿医院感染风险评估流程风险评估流程被总结为医院感染高危人群筛选与高危因素筛查。高危人群筛选的方法与流程为：入院当天和入院后1天分别将白血病患儿与白细胞计数小于4.0×109患儿列为早期感染高危人群。依据病程中复查血常规的结果,将白细胞计数小于2.0×109的患儿列为中期高危人群。将所有住院天数大于18天的患儿列为晚期高危人群。高危因素筛查是利用《恶性肿瘤患儿医院感染风险因素筛查表》,逐日逐项筛查早、中、晚期高危患者身上存在的危险因素。2.3.2恶性肿瘤患儿医院感染风险控制措施风险控制措施被总结为基础性措施与针对性措施。基础性风险控制措施适用于所有恶性肿瘤患儿,其内容包括如下3个方面：(1)改变医生感染相关行为,(2)改变护士感染相关行为,(3)加强患儿及家属的健康教育。针对性风险控制措施适用于筛查出的早、中、晚期高危人群,其内容包括：(1)每日采用感染风险护理核查单进行感染高危因素筛查；(2)针对筛查出的高危因素,制定个体化、针对性干预措施；(3)追踪高危因素改变情况,寻找失效原因,改进干预措施。(4)保护性隔离：对于中、晚期高危人群,推荐使用层流床或入住单间病房；对于干细胞移植患者,必须入住层流病房。3.恶性肿瘤患儿医院感染风险管理效果评价3.1干预组基本情况350例次住院病例来自75位患者,其年龄、性别、诊断构成比与对照组无差异。按照既定风险评估流程,筛出早期高危人群231例次,中期高危人群179例次,晚期高危人群157例次。3.2干预组与对照组医院感染情况对比分析3.2.1干预组与对照组医院感染发生率比较按照既定风险控制措施实施后,干预组75位患儿有25位发生了医院感染,比例为33.33%,较对照组降低,差异具有统计学意义；以住院病程计算,350例住院病程中发生感染43例次,粗感染率为12.29%,较对照组降低,差异有统计学意义。住院3-28日内的每日时点感染率范围是0-25.64%,期间感染率在15.36%-25.64%,较对照组均降低,差异具有统计学意义。3.2.2干预组与对照组医院感染部位比较干预组43例次医院感染部位的构成情况较对照组发生变化,Fisher确切概率结果显示两组感染发生部位的构成情况间差异具有统计学意义(χ2=32.97,P<0.01)。以相应部位感染的发生率做进一步比较,发现干预组多个部位感染率较对照组降低,其中上呼吸道感染发生率由4.18%降为1.43%,差异具有统计学意义。3.2.3干预组与对照组医院感染病原体检出情况比较干预组43例医院感染病例共送检细菌培养36例,15例检出病原体,其中2例检出2种病原体,2例检出3种病原体,合计检出病原体21例次。其中检出革兰氏阴性菌13例、革兰氏阳性菌5例、真菌3例。比较不同感染病原体检出率,干预组真菌检出率为0.86%,较对照组的2.23%下降明显,但差异不具有统计学意义。3.2.4干预组与对照组医院感染病例抗生素使用情况比较干预组中医院感染病例抗生素使用天数的中位数为：单用抗生素4天,二联抗生素3天,三联抗生素2天、使用特殊抗生素4天、使用抗生素总天数为16天。与对照组相应数据比较,干预组使用特殊抗生素天数下降明显,差异具有统计学意义。3.2.5干预组与对照组早、中、晚期高危患儿医院感染情况比较干预组的各期高危人群的感染率均较对照组降低,其中差异具有统计学意义的2项是：干预组早期高危人群中白血病患儿医院感染率为11.61%,较对照组的20.00%降低；干预组中期感染高危人群(WBC<2.0×109者)感染率为27.32%,较对照组的31.91%降低。3.3干预组医院感染直接经济损失分析干预组中医院感染病例住院总费用的中位数为46877.80元,非感染病例为15884.58,前者为后者的2.95倍,两者差值为30993.22元。而对照组感染组与非感染组差值为20072.76元,干预组差值较对照组差值升高近万元,差异具有统计学意义。干预组感染者平均住院天数为26.72天,非感染患者为16.36天,差值为10.36天,与对照组的9.11天基本无差异。结论：1.恶性肿瘤患儿医院感染率高,感染部位以血液系统、上呼吸道与下呼吸道为主,感染病原体以革兰氏阴性杆菌和真菌为主。恶性肿瘤患儿医院感染相关因素包括住院天数、肿瘤类型、化疗、输血、干细胞移植和血常规各检测项目。恶性肿瘤患儿发生医院感染后住院费用增加,住院天数增加,导致较大直接经济损失。2.本研究所构建的恶性肿瘤患儿医院感染风险管理方案包括风险评估与风险控制,其中风险评估包括：高危人群筛选与高危因素筛查；风险控制包括：基础性风险控制措施与针对性风险控制措施,基础性风险控制措施适用于所有患儿,针对性风险控制措施适用于感染高危患儿。3.本研究所构建的恶性肿瘤患儿医院感染风险管理方案降低了恶性肿瘤患儿医院感染发生率,降低降低了上呼吸道感染比例,降低了早、中、晚期高危患者的感染比例,说明本研究目的基本实现。最终未实现的次要结局目标则有：未能改善抗生素使用情况,亦没有减少医院感染带来的直接经济损失。