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1 研究的目的及意义
鼻唇沟是颧颊部与上唇之间的分界线,从口角处向上延伸至鼻侧部、向下走行至唇联合以下。鼻唇沟加深及其所致面部老化是美容外科研究热点,也是一个难点。鼻唇沟区域的解剖形成复杂,鼻唇沟加深的因素较多,近年来越来越受到人们的重视。目前,美容外科学上普遍采用填充、悬吊、表情肌切断等方法,对鼻唇沟的改善具有一定的作用,但均不能达到最佳疗效。从而引发许多学者积极开展鼻唇沟的美容手术方案的研究。为此,本课题对鼻唇沟的解剖层次和形成机理进行了深入研究,希望为该区域的还原式、生理的美容手术方案设计提供形态学依据,并应用于临床治疗,达到操作简单、损伤最小、效果明显、作用持久的成果,最终实现良好的经济效益和社会效益。
2 材料和方法
2.1解剖研究
2.1.1材料
采用完整的中国成人女性尸体10例20侧(由江西护理职业技术学院解剖学研究室提供)。
2.1.2方法
尸体经甲醛防腐固定、红色乳胶动脉灌注,应用显微手术器械在手术放大镜下解剖。具体包括:①4例(8侧)平均年龄20岁成人女性新鲜头部标本；②6例(12侧)平均年龄60岁成人女性新鲜头部标本。沿着颞部发际线、耳屏内侧、下颌角下颌骨体边缘连线作切口,分别按皮肤、皮下组织、SMAS层、面部肌肉、面神经及重要血管进行解剖,全程用摄像与照相的方式记录。
2.2临床应用研究
2.2.1一般资料
选择2008年2月～2009年2月共15例患者,均为女性,年龄35～65岁,平均46岁。其中有8位为直线型,5位为凸型,2位为凹型,程度均为中度或重度。根据其鼻唇沟形成机理,应用还原式手术除皱,随访时间1年。
2.2.2方法
2.2.2.1松垂因为所致的鼻唇沟 采用悬吊法,提紧颧弓韧带,同时将颊上颌韧带固定于颧弓骨膜上。
2.2.2.2上颌骨发育不良所致的鼻唇沟 应在上颌骨骨膜上层次,近靠鼻翼部位,采用在鼻唇沟最下端切口或者口内切口,沿鼻唇沟凹陷处特制小针刀皮下分离,离断同深部联系的纤维韧带,从鼻翼外侧缘小切口穿出,形成隧道,植入与鼻唇沟形态相似的假体,假体的固定方法还值得探讨。
2.2.2.3肌肉运动所致皮肤及皮下组织折痕形鼻唇沟 采用透明质酸与注射肉毒素联合应用的方式,早期用肉毒素将局部肌肉麻痹,后期依赖填充的透明质酸来稳定折痕形态。有关量的掌握,尚需进一步研究。
2.2.2.4复合型鼻唇沟的手术方法 则先行在颞部做一宽约1.5cm切口,皮下及SMAS筋膜下分离至颧弓部位,将SMAS筋膜提紧,使鼻唇沟部位松弛的软组织提紧,然后根据不同术前条件选择以上三种方法中的其中一种。
3 结果
3.1鼻唇沟区域解剖研究
3.1.1 SMAS层
SMAS位于面部皮下脂肪深面,向上越过颧弓与颞浅筋膜延续,向前自上而下分别与额肌、眼轮匝肌、颧肌相接,向后上接耳上肌、耳后肌和帽状腱膜,向下与颈阔肌相延续。
在颞部耳前区,皮下脂肪组织深面有一明显SMAS结构,它主要由肌肉、腱膜、筋膜构成。在耳上肌、眼轮匝肌、颧大肌、颈阔肌等之间有致密、坚韧的腱膜样结构相连,不跨越肌表面,与表情肌构成肌肉腱膜系统,与腮腺咬肌筋膜不易分开,其表面有结构疏松筋膜分布；在颊部,SMAS结构不明显,但有菲薄的结缔组织膜铺在颊脂体表面,以粗大的结缔组织条索使皮肤与颊肌筋膜及骨膜相连,交织成网,分隔脂肪,向后与颞耳前区腱膜表面的筋膜相移行,向前进入面中区,环绕表情肌并加入鼻翼部和上唇筋膜脂肪层,临床收缩鼻翼手术可改善鼻唇沟是有力的佐证。认真观察与鼻唇沟区域有关的表情肌,发现鼻唇沟区域SMAS应是表情肌肌性部分的延续,在面部表情肌中起到中央键作用。在提上唇鼻翼肌上外缘和眶下缘之间SMAS下可见一自外上向内下的组织疏松间隙,与鼻唇沟区域的自然腔隙相通。
3.1.2面部支持韧带
面部的韧带主要包括:颧弓韧带、下颌骨韧带、颈阔肌韧带、颈阔肌皮肤前韧带、收肌皮肤韧带等。其中,颧弓韧带以纤维隔的形式位于颧骨体的外侧,颧弓与颧骨体连接处,有时在颧骨与上颌骨连接处也有这种纤维隔,这些纤维隔穿过颧部脂肪垫止于颧部的皮肤,颧弓韧带使颧部脂肪垫覆盖在颧突上[1]。解剖中发现有一起自颧骨与上颌骨交界处骨膜,终止于颊部的SMAS筋膜和皮肤上的颊上颌韧带。
3.2还原式除皱术临床应用
3.2.1判定标准
鼻唇沟形态的评分标准:0分,微笑时,仅见轻微的鼻唇沟折痕；1分,静态时,未见明显的鼻唇沟折痕和鼻唇沟嵴,微笑时,可见明显的折痕；2分,静态时,可见明显的鼻唇沟折痕及鼻唇沟嵴,但鼻唇沟嵴不超过鼻唇沟；3分,静态时,可见较深的鼻唇沟,鼻唇沟嵴向下超过鼻唇沟[2]。
3.2.2治疗效果
15例患者鼻唇沟深浅不同,但术前均为2-3分,治疗效果如下:所有患者术后评分均为0～1分。所有患者治疗后随访1～3个月,效果明显,无一例发生血肿、感染、面神经损伤、术区皮肤色素沉着或脱失等并发症,切口痕迹不明显,1～3个月后,局部组织柔软,没有硬结,没有硬物感,微笑时无表情僵硬或不自然。医患双方对手术均满意。
4 结论
4.1鼻唇沟区域的颊上颌韧带,起自颧骨与上颌骨交界处骨膜,终止于颊部的SMAS筋膜和皮肤上的颊上颌韧带,为面部最容易衰老的区域提供支持软组织的作用,此区域是邻近鼻唇沟的前颊部。在面部支持韧带中此韧带最薄弱,这也是前颊部容易随年龄增长而出现皮肤松弛,上提收紧该韧带可明显改善鼻唇沟。
4.2鼻唇沟除皱手术是通过对鼻唇沟的解剖结构及形成机制的研究,采用还原式的新手术方法,使鼻唇沟外上方的软组织复位,就近固定,从而获得良好的近期及远期效果。还原术式是一种安全有效的方法,而且手术创伤小,恢复时间短,不需要重复治疗,无严重并发症,术后局部组织柔软,没有硬结,没有硬物感,表情自然,效果满意。手术方法操作简单,易于掌握,值得推广,是一种理想的选择。