第一部分 CT对胸腺上皮肿瘤Masaoka-koga分期、WHO分型的预测研究　　目的：分析胸腺上皮肿瘤的CT影像特点，评估CT对胸腺上皮肿瘤(Thymicepithelial tumors，TET)的Masaoka-koga分期、WHO分型的预测价值。　　材料与方法：回顾性分析经手术病理证实的胸腺上皮肿瘤226例，根据Masaoka-Koga分期将其分为非侵袭（Ⅰ+Ⅱ期，140例）及侵袭性胸腺上皮肿瘤（Ⅲ+Ⅳ期，86例）两组，分析两组肿瘤发生性别、年龄、肿瘤大小、分布、轮廓、坏死囊变、钙化、密度、增强程度、对周围组织的侵袭（纵隔脂肪受侵、纵隔胸膜受侵、心包受侵、肺受侵及血管受侵等）、胸腔积液、心包积液、纵隔淋巴结肿大及胸膜结节等特点在两组的差异，并评估CT特点对肿瘤周围组织侵袭性的诊断效能。根据WHO分型将肿瘤分为低危胸腺瘤(A，AB，B1)、高危胸腺瘤(B2，B3)及胸腺癌三组，分析上述CT特点在鉴别低危胸腺瘤、高危胸腺瘤及胸腺癌三组的意义。　　结果：肿瘤发生性别、分布及增强程度在非侵袭性胸腺上皮肿瘤及侵袭性胸腺上皮肿瘤间无差异，而其他CT特点在两组间均有统计学差异。肿瘤大于5cm，呈分叶或不规则形、坏死囊变、钙化、密度、对周围组织的侵袭、胸腔积液、心包积液、纵隔淋巴结肿大、胸膜结节等多提示侵袭性胸腺上皮肿瘤。CT对胸腺上皮肿瘤侵袭纵隔脂肪、纵隔胸膜、心包、临近肺组织及大血管的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及正确率分别为87.4％、74.5％、92.2％、63.3％、84.5％;88.9％、89.6％、80.0％、94.5％、89.4％;88.3％、89.8％、75.7％、95.5％、89.4％;82.9％、93.5％、73.9％、96.1％、91.5％;75.0％、97.1％、66.7％、98.1％、95.6％。肿瘤发生性别、分布及增强程度在低危胸腺瘤、高危胸腺瘤及胸腺癌三组间无统计学差异，而其他CT特点在三组间均有统计学差异。肿瘤大于5cm，呈分叶或不规则形、坏死囊变、钙化、密度、对周围组织的侵袭、胸腔积液、心包积液、纵隔淋巴结肿大等在高危胸腺瘤及胸腺癌中多见，而胸膜结节多见于胸腺癌。侵袭性胸腺上皮肿瘤多见于高危胸腺瘤及胸腺癌，非侵袭性胸腺上皮肿瘤多见于低危胸腺瘤。　　结论：CT能较好的判断胸腺上皮肿瘤的侵袭性，区分Ⅰ/Ⅱ期与Ⅲ/Ⅳ期胸腺上皮肿瘤，并能有效区分胸腺上皮肿瘤的危险度，从而确定肿瘤治疗方案，判断术前需要新辅助治疗的患者，提高手术切除率及肿瘤切除完整性，改善预后。　　第二部分 CT特征预测Ⅲ期胸腺上皮肿瘤的效能研究　　目的：精确评估CT侵袭特征在预测Ⅲ期胸腺上皮肿瘤的效能，优化肿瘤治疗方案。　　材料与方法：回顾性分析2011年9月至2013年8月66例经病理证实的Ⅲ期胸腺上皮肿瘤的术前CT图像，评估CT征象对Ⅲ期胸腺上皮肿瘤的预测价值。其中，男性44例，女性22例，年龄18-77岁，中位年龄56岁。所有患者均在术前3天至2周内行胸部CT平扫与增强检查。分别分析了Ⅲ期胸腺上皮肿瘤CT一般征象包括肿瘤大小、形态、密度、部位及CT侵袭征象包括纵隔胸膜受侵、肺受侵、心包受侵及大血管受侵等。按照肿块侵犯周围结构的不同征象分组，分析每组侵袭征象的诊断效能:敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、正确率等。　　结果：66例病例中，65例CT表现为纵隔胸膜受侵，其中46例病理证实为纵隔胸膜受侵[65(46)]。64例CT表现为肺受侵，其中32病理证实为肺受侵[64(32)]。61例CT表现为心包受侵，其中52例病理证实为心包受侵[61(52)]。18例CT表现为大血管受侵，其中13例病理证实为血管受侵[18(13)]。肿块与纵隔胸膜间脂肪层消失伴纵隔胸膜增厚及胸膜渗出时，其评价纵隔胸膜受侵的特异性及阳性预测值均为100％。肿块呈多分叶结节状凸向临近肺野伴临近肺组织异常，其评价肺受侵的特异性及阳性预测值分别为91.18％和81.25％。肿块与心包间脂肪层消失伴心包增厚及心包积液时，其评价心包受侵的特异性及阳性预测值均为100％。肿块与大血管的临接面≥50％血管周径，或血管受压、变形及血管梗阻时，其评价大血管受侵的特异性及阳性预测值均为100％。　　结论：纵隔胸膜受侵最常见，其次为心包受侵、肺受侵，最后为大血管受侵。在预测纵隔胸膜受侵时，CT征象肿块与纵隔胸膜间脂肪层消失，伴纵隔胸膜增厚及胸腔积液强烈提示纵隔胸膜受侵。CT图像上出现肿块呈多分叶结节状凸向临近肺野伴临近肺组织异常是鉴别肺受侵的最重要征象。CT图像上肿块与心包间脂肪层消失、伴心包增厚或/心包积液与心包受侵关系密切，对预测心包增厚有很大意义。CT征象包括肿瘤与血管面临接面≥50％肿瘤周径;或血管受压、变形及阻断应高度怀疑有大血管受侵。因此，胸腺上皮肿瘤能否完整切除及手术方案的选择，主要依赖于术前CT征象上肿块对周围结构的侵袭性判断，即对Ⅲ期肿瘤CT侵袭征象的精确判断，达到优化治疗方案的目的。　　第三部分动态增强MRI对胸腺上皮肿瘤Masaoka-koga分期、WHO分型的预测研究　　目的：分析胸腺上皮肿瘤的磁共振表现及动态增强特征，评估其预测胸腺上皮肿瘤Masaoka-Koga分期及危险度分级的价值。　　材料与方法：收集我院2012.5～2013.12经手术病理证实的胸腺上皮肿瘤48例，其中男36例，女12例，年龄25岁～74岁（中位年龄53岁）。所有病例于术前1-3周行常规T1W、T2W及MRI动态增强扫描，分别分析胸腺上皮肿瘤的MRI特征如肿瘤大小、分布、轮廓、坏死囊变、钙化、增强程度、对周围组织的侵袭（纵隔脂肪受侵、纵隔胸膜受侵、心包受侵、肺受侵及血管受侵等）、胸腔积液、心包积液、纵隔淋巴结肿大及胸膜结节等在预测Masaoka-Koga分期（非侵袭性胸腺上皮肿瘤与侵袭性胸腺上皮肿瘤）及WHO分型（低危胸腺瘤、高危胸腺瘤及胸腺癌）的作用。将MR动态增强曲线分为三型:Ⅰ型曲线呈缓慢上升型，Ⅱ型曲线较快速上升后呈平台型或轻微上升型，Ⅲ型曲线呈快速上升后伴廓清。动态MR参数包括相对增强、最大增强、最大相对增强、初始时间、达峰时间、流入率、廓清率及增强时间。分别分析MR动态曲线及动态参数在预测胸腺上皮肿瘤Masaoka-Koga分期、WHO分型的价值。　　结果：MRI特征中肿瘤大小、瘤内坏死囊变、纵隔脂肪层消失、纵隔胸膜受侵、心包受侵及血管受侵在预测Masaoka-Koga分期、WHO分型等方面均有统计学差异(P＜0.05)。66.7％Ⅰ型曲线、88.9％Ⅲ型曲线提示为非侵袭性胸腺上皮肿瘤，69.7％Ⅱ型曲线提示为侵袭性胸腺上皮肿瘤(p=0.003)。非侵袭性胸腺上皮肿瘤的平均达峰时间（178.0±57.0s）早于侵袭性胸腺上皮肿瘤的平均达峰时间（210.4±41.5s），取达峰时间的截断值为141.8s，鉴别非侵袭性胸腺上皮肿瘤及侵袭性胸腺上皮肿瘤的敏感性、特异性、诊断正确率分别为96.2％，36.4％，和68.8％。受试者工作特征(Receiver Operating Characteristic，ROC)曲线下面积为0.650。非侵袭性胸腺上皮肿瘤的平均廓清率（6.5±5.0 l/s）高于侵袭性胸腺上皮肿瘤的平均廓清率（2.7±3.4 l/s），取廓清率的截断值为6.0 l/s，鉴别非侵袭性胸腺上皮肿瘤与侵袭性胸腺上皮肿瘤的敏感性、特异性、诊断正确率分别为92.3％，50％，和72.9％。该ROC曲线下面积为0.741。89.47％高危胸腺瘤及100％胸腺癌(n=12)均为Ⅱ型曲线，100％Ⅲ型曲线(n=11)提示为低危胸腺瘤。低危胸腺瘤、高危胸腺瘤及胸腺癌的达峰时间分别为158.3±65.4 s，214.5±28.8 s及232.3±30.7 s(p=0.003)，取达峰时间的截断值为169.0 s，鉴别低危胸腺瘤与其他两组的敏感性、特异性、诊断正确率分别为64.7％，87.1％，和79.1％。ROC曲线下面积为0.715。低危胸腺瘤、高危胸腺瘤及胸腺癌的最大增强分别为1155.9±448.7％，973.1±210.3％，及1372.1±287.2％(p=0.008)。取最大增强的截断值为1221.9％，鉴别胸腺癌与其他两组的敏感性、特异性、诊断正确率分别为75.0％，77.8％，和77.1％。ROC曲线下面积为0.811。　　结论：肿瘤较大、瘤内坏死囊变、纵隔脂肪层消失、纵隔胸膜受侵、心包受侵及血管受侵等在预测侵袭性胸腺上皮肿瘤、高危胸腺瘤或胸腺癌有意义。Ⅰ型曲线、Ⅲ型曲线提示非侵袭性胸腺上皮肿瘤可能大，Ⅱ型曲线多提示为侵袭性胸腺上皮肿瘤;达峰时间早，廓清率高对提示非侵袭性胸腺上皮肿瘤有价值，反之，则提示为侵袭性胸腺上皮肿瘤。Ⅱ型曲线多见于高危胸腺瘤及胸腺癌，Ⅲ型曲线强烈提示为低危胸腺瘤。胸腺癌的最大增强显著高于高危胸腺瘤的最大增强，而达峰时间早有助于鉴别低危胸腺瘤。　　第四部分 CT及MRI预测胸腺上皮肿瘤侵袭性的效能研究　　目的：分析胸腺上皮肿瘤的CT、MRI、CT/MRI影像特点，评估CT、MRI、CT/MRI对胸腺上皮肿瘤侵袭性的预测价值。　　材料与方法：回顾性分析经手术病理证实的胸腺上皮肿瘤43例，所有病例均行CT及MRI检查，分析胸腺上皮肿瘤的CT、MRI、CT/MRI影像特点，包括肿瘤大小、分布、轮廓、坏死囊变、钙化、增强程度、对周围组织的侵袭（纵隔脂肪受侵、纵隔胸膜受侵、心包受侵、肺受侵及血管受侵等）、胸腔积液、心包积液、纵隔淋巴结肿大及胸膜结节等，并评估CT、MRI、CT/MRI预测肿瘤对周围组织（纵隔脂肪、纵隔胸膜、肺、心包及血管）侵袭的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断正确率等。　　结果：CT、MRI对显示肿瘤轮廓、肿瘤强化程度、胸膜渗出、心包积液、纵隔淋巴结肿大及胸膜结节相仿。CT显示肿瘤内钙化7例(16.3％)，显示肿瘤内坏死囊变16例(37.2％)。MRI显示肿瘤内钙化4例(9.3％)，肿瘤内部坏死囊变19例(44.2％)。CT、MRI、CT/MRI分别预测胸腺上皮肿瘤纵隔脂肪消失、纵隔胸膜受侵、肺受侵、心包受侵及大血管受侵的诊断效能中，CT/MRI联合预测纵隔脂肪消失的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断正确率均较CT或MRI组高，分别达91.7％、78.9％、84.6％、88.2％及86.1％。CT诊断纵隔胸膜受侵的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断正确率较MRI或CT/MRI组略高，分别为84.2％、79.2％、76.2％、86.4％及81.4％。CT或CT/MRI预测肺受侵的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断正确率较MRI组略高，分别为80.0％、87.9％、66.7％、93.5％及86.0％;90.0％、90.0％、75.0％、96.8％及90.7％。MRI或CT/MRI预测心包受侵的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断正确率较CT组略高，分别为83.3％、80.0％、75.0％、87.0％及81.4％;88.9％、84.0％、80.0％、91.3％及93.0％。CT/MRI预测血管受侵的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断正确率较CT或MRI组略高，分别为84.6％、93.3％、84.6％、93.3％及90.7％。　　结论：CT对显示钙化优于MRI，而MRI对显示肿瘤内囊变坏死优于CT。CT对显示肺受侵的价值较高，而MRI对显示肺受侵效能相对略低。CT与MRI图像联合分析对预测肿瘤周围脂肪消失、纵隔胸膜受侵/心包受侵及血管受侵的效能高于CT或MRI图像。因此，CT/MRI联合分析对胸腺上皮肿瘤的内部情况、周围组织侵袭程度有较高的预测价值。