[研究背景及目的]心房颤动简称房颤(AF)是最常见而顽固的心律失常之一,是指规则有序的心房电活动丧失,代之以快速无序的颤动波,是最严重的心房电活动紊乱。心房率可高达350-600次/分,心室率因房室下传比多变而可快可慢且极不规则,心电图表现为窦性节律被杂乱的心房电活动取代。心房颤动的并发症如脑卒中、外周血管栓塞、心力衰竭等可以给患者带来高致残率和高致死率,严重影响国民身体健康,明显增加了对病人的危害和社会负担,是心血管领域的研究热点之一。心房颤动在全世界均有较高的发病率,且伴随基础疾病和龄增长,该病人群总发病率也逐渐上升。据估计目前在美国有大约230万已诊断的房颤患者,并且预计在2020年将达到330万到2050年将达到560万人,并且这个数据还有可能被低估。该病在我国发病率也较高,2004年有调查显示成人患病率约为0.77%,估计我国有800万房颤患者。虽然房颤的发作并不直接危及生命,但房颤与中风高风险、心力衰竭及全因死亡均有关系,并随着年龄的增长,死亡率明显增加。心房颤动患者的总病死率和脑卒中率分别比窦性心律患者高1-3倍和5-17倍,20%的缺血性脑卒中患者与心房颤动有关。最近的临床试验证据表明,房颤是预测患者死亡率的一个独立因素,因而心房颤动的治疗成为临床所面临的一个重要课题。对心房颤动的治疗分为维持窦性心律、控制心房颤动的心室率、抗凝抗栓减少脑卒中。除上述常规治疗外,另外还需对引发心房颤动的病因进行治疗。心房颤动的病因复杂,然而多数心房颤动患者伴有相关心血管疾病,包括瓣膜性心脏病(多为二尖瓣病变)、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、高血压病尤其是存在左心室肥厚时、肥厚性或扩张性心肌病以及先天性心脏病、限制性心肌病、二尖瓣脱垂、缩窄性心包炎等心血管疾病。心房颤动也与甲状腺功能亢进、糖尿病有关,另外,多在轻中年患者中有些房颤患者未发现心血管相关疾病,也没有甲状腺功能亢进、糖尿病,称为特发性房颤。心房颤动不但病因复杂,而且常见病因构成比随着年代的发展而不同,甚至有些常见病因构成比变化较大,因此明确心房颤动病因的新特点对预防及治疗房颤均有重要意义。此外,心房颤动患者心房收缩紊乱,易在心房壁上产生附壁血栓,新鲜的血栓粘附不牢,易脱落,血栓随血流而移动,可堵塞血管,导致脑、肾、脾、肠、肢体的缺血。心房颤动引发脑卒中偏瘫的发生率较正常人高5-17倍,因此,预防血栓形成减少脑卒中也是房颤治疗的重要部分。房颤的病因复杂,且随时代发展房颤病因构成比变化较大,目前虽有大量文献探讨房颤病因,但大都局限在当时,不能反应出病因变化趋势。为此本课题通过回顾性分析近5年我院心内科全部住院患者之中房颤患者的病因特点,并与上世纪九十年代我院调查结果进行对比,探讨心房颤动病因变化的趋势,希望对心房颤动的预防及治疗有参考意义。同时我们也对近五年我院心内科房颤患者抗凝状况进行调查及分析,根据国际及国内对房颤患者常规抗凝要求,探讨需抗凝治疗者未行抗凝治疗的常见原因,希望对以后的临床治疗有所指导。[对象及方法](1)收集南方医院心内科(包括CCU病区)2008年1月1日至2012年12月31日全部住院病历资料,提取其中全部房颤患者的基本资料进行分析(此时间内如有重复住院,以该患者第一次住院资料为依据)。所有患者疾病诊断标准符合《广东省常见病基本诊疗规范》(广东省卫生厅,2003),全部房颤患者诊断均以心电图或动态心电图记录为依据。(2)病因分析：首先统计分析全部房颤患者病因构成比,并与1996年我科调查结果对比。然后对全部房颤患者进行年龄分组[共分三组：低年龄组(<40岁)、中龄组(40～60岁)、高龄组(>60岁)],探讨不同年龄组房颤病人病因构成比差异,并与既往调查结果对比。(3)抗凝现状调查：全部房颤患者均根据2010欧洲心脏病学会(ESC)房颤治疗指南"CHA2DS2VASc"标准评分,同时记录全部房颤患者服用“华法林”治疗情况。记录并分析CHA2DS2VASc评分≥1患者未予华法林抗凝治疗的原因。[结果](1)去除重复住院患者后,南方医院心内科在2008年1月1日至2012年12月31日间共收治病人12060例,其中房颤患者1316例(男：女=734：582),年龄63(13～97)岁,房颤患病率为10.9%。(2)在所有房颤患者中,原发性高血压(高血压)、特发性房颤、风湿性心脏病(风心病)为最常见房颤类型,分别占总人数的28.4%、20.6%及18.8%。在与心血管疾病相关的心房颤动患者中,最常见的病因为高血压、风心病、冠心病。而无心血管疾病的房颤患者中,特发性房颤发病率较高。不同年龄组之间房颤病因构成亦有明显不同：低年龄组(<40岁)主要为特发性房颤及风心病房颤,分别占38.4%、35.6%；中龄组(40～60岁)以风心病房颤是为多见(占30.7%),其次则为特发性房颤(占19.8%)；高龄组(>60岁)房颤病因则多见于高血压房颤及特发性房颤(分别占37.5%、19.4%)。(3)不同年代房颤病因特点比较：①以1996年南方医院心内科住院病人房颤病因调查结果为对照[4],此次调查显示：住院患者房颤患病率略有降低(10.9%vs.14.4%,p<0.05),但房颤患病年龄呈增长趋势(63岁vs.46.5岁)。风心病房颤所占比率较1996年调查结果明显降低(18.8%vs.73.6%),高血压、特发性房颤、冠状动脉粥样硬化行心脏病、甲状腺功能亢进心脏病、心肌病所占比重均有所上升,其中高血压房颤及特发性房颤增加较显著。②对2008～2012年间常见房颤病因构成比逐年变化趋势进行分析发现,风心病房颤逐年递减趋势是为明显,而特发性房颤则呈逐年递增趋势。(4)抗凝现状：本组1316例房颤患者中,148例房颤患者CHA2DS2_VASc积分小于1,为低危患者。其余1168例患者危险因素评分积分均大于等于1,其中941人常规用了华法林抗凝治疗,剩余227例患者因各种原因未应用华法林抗凝。其中有消化道出血或怀疑消化道出血患者40人,入院后查PT-INR大于3而停用华法林者20人,因患者个人顺从性差或因交通原因难于定期检测PT-INR者12人,医生未予患者正规抗凝治疗者31人,因年龄大担心出血而签字拒绝抗凝治疗者24人,其余100人为患者拟行手术治疗而未行抗凝治疗。[结论](1)随着心血管疾病谱的改变,住院患者心房颤动病因构成比有明显变化,风湿性心脏病心房颤动比例呈明显下降趋势,高血压、特发性房颤、冠状动脉粥样硬化行心脏病、甲状腺功能亢进心脏病、心肌病所占比重均有所上升,其中高血压房颤及特发性房颤增加较显著。(2)不同年龄组,心房颤动构成比亦有明显不同。低年龄组(<40岁)主要为特发性房颤及风心病房颤;中龄组(40～60岁)风心病为最常见病因,其次是特发性房颤；高龄组(>60岁)房颤病因则最多见于高血压房颤,其次是特发性房颤。(3)以CHA2DS2-VASC积分评价抗栓策略,根据2010欧洲心脏病学会(ESC)房颤治疗指南,1316例患者中1168例应行华法林抗凝治疗,结果显示941人应用了华法林,占80.6%.而未行抗凝治疗的患者中,因行其他手术担心出血未行抗凝治疗为最常见的因素。其次就是有或怀疑消化道出血而停用抗凝药物。另外,医生未严格按照CHA2DS2-VASC评分及担心出血风险也为常见原因。