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研究背景:现已证实较低的腺瘤检出率(Adenoma detection rate,ADR)与结直肠间期癌的发生密切相关。结肠镜筛查可在直视下发现并切除腺瘤而被认为是诊断和治疗结直肠疾病的最优手段。但在结肠镜检查过程中,仍然会有部分病变的遗漏而导致间期癌的发生,有文献报道结肠镜检查的腺瘤遗漏率约为30%。此外,约有20%的患者因结肠镜检查过程中疼痛剧烈使检查被迫提前终止,进一步增加了腺瘤漏检的风险。与传统的注气(Air insufflation,AI)结肠镜检查相比,水交换(Water exchange,WE)法结肠镜可有效减轻患者的疼痛程度,提高插镜成功率以及患者的肠道准备质量,但WE对ADR的作用尚不明确。此外,近年来越来越多的患者选择接受在丙泊酚麻醉下进行结肠镜检查,WE法结肠镜对丙泊酚麻醉患者的ADR的影响目前也无定论。研究目的:1.明确WE结肠镜对ADR的影响;2.明确WE对丙泊酚麻醉下结肠镜检查ADR的影响;3.调查非麻醉肠镜过程中影响患者疼痛的因素,并提出可预测患者疼痛程度的方案。研究方法:1.WE对ADR的影响:采用多中心、前瞻性、随机对照的方法,将来自6个三级甲等教学医院接受筛查、复查及诊断结肠镜检查的患者随机分入WE组和AI组,主要观察终点为ADR。次要观察终点包括:息肉检出率(Polyps detection rate,PDR)、插镜成功率、最大疼痛评分、肠道准备质量等。研究采用意向性分析(Intention-to–treat,ITT)并通过Logistic多因素回归分析评估影响ADR的相关因素;2.WE对丙泊酚麻醉患者ADR的影响:本部分为一项事后分析,为了优化样本量,研究合并了2项结果含有ADR的随机对照研究(Randomized controlled trials,RCT)数据,主要观察终点为ADR。同时采用多因素回归分析,以明确影响丙泊酚麻醉下结肠镜ADR的相关因素。3.插镜疼痛的影响因素:采用横断面问卷调查法对符合标准的患者进行问卷调查,对年龄、性别、教育程度、手术史、焦虑程度等可能影响患者疼痛程度的因素进行单因素及多因素分析,确定与进镜过程中患者疼痛程度相关的危险因素,设立进镜不适感评分(Intubation discomfort score,IDS)并通过验证组进行验证。研究结果:1.从2014年4月至2015年7月,共3303名患者被随机分入WE(n=1653)和AI(n=1650)组。两组基线资料无明显差异。WE组ADR为18.3%,明显高于AI组的13.4%[相对危险度(Relative Risk,RR):1.45,95%可信区间(confidence interval,CI):1.20-1.75,p<0.001];进展期及无蒂锯齿状腺瘤的检出率在WE组及AI组分别为6.2%和4.5%(RR:1.16,95%CI:1.02-1.32,p=0.046);AI组50岁以上筛查人群的腺瘤检出率为22.9%,WE组为29.4%(RR:1.09,95%CI:1.00-1.19,p=0.040)。此外,WE组的息肉检出率(Polyp detection rate,PDR),肠道准备波士顿评分(Boston bowel preparation quality scale,BBPS)均显著高于AI组,而患者最大疼痛评分、体位变换及辅助按压次数均低于AI组。2.通过对2项来自不同地区的RCT数据进行荟萃,共510例患者被纳入本研究,其中WE组共252人,AI组258人。两组患者人口学资料等基本匹配。WE组肠道准备不合格的患者略低于AI组。尽管在WE组,对肠粘膜进行观察的时间略短于AI组,但其ADR仍高于AI组。WE组右半结肠腺瘤的检出率、广基腺瘤的检出率、进展期与锯齿状腺瘤的联合检出率均明显高于AI组(分别为17.5%vs.10.5%,32.3%vs.19.4%,13.1%vs.7.4%)。多因素回归分析提示年龄、退镜时间、诊断或筛查肠镜及WE法为较高ADR的独立因素。3.从2017年5月至10月,对纳入实验组的681例患者进行评估发现BMI<18.5kg/m~2、存在便秘、肠镜预期疼痛较强烈的患者有着相对较高的疼痛风险。此外,根据危险因素的多少建立了疼痛预测模型,该模型的评分越高,被认为是疼痛肠镜的几率也越高,以上结论的外推性在验证组得到了验证。小结:1.WE结肠镜检查可显著提高ADR,该结论对丙泊酚麻醉的患者同样适用。2.BMI<18.5kg/m~2、存在便秘、肠镜预期疼痛较强烈的患者有着相对较高的疼痛风险。对于此类患者,可考虑直接行WE法结肠镜检查。