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目的:扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy, DCM)是以左室、右室或双室腔扩大为特征,伴有收缩功能障碍,伴或不伴心衰表现的心肌病。诊断扩张型心肌病需要排除全身疾病和有原发病的心腔扩大的疾病。DCM的发病率较高,年发病率是36/10万,确定诊断的DCM为5~8/10万。14%的中年和老年DCM患者处于无临床症状状态。DCM的危害很大,是心力衰竭(HF)的主要原因之一。自从1975年Waagstein等首次报道应用β受体阻滞剂治疗扩张型心肌病合并心衰取得满意效果以来,人们开始意识到在包括扩张型心肌病在内的收缩性心力衰竭(CHF)的治疗中,除了常规应用的强心剂、利尿剂、血管转换酶抑制剂(ACEI)以外,β受体阻滞剂有很好的疗效。对于DCM患者采用神经-内分泌拮抗剂治疗为近年来DCM治疗的重要进展,尤其采用大剂量β受体阻滞剂治疗取得了显著疗效,并使DCM患者逆转心室重构并显著改善预后。然而,对于DCM伴心动过缓患者,则很难使β受体阻滞剂应用“达标”(达到大型临床试验中的靶剂量),因此,探讨这些DCM患者如何使β受体阻滞剂应用达标具有重要价值。本试验将这些患者随机分为起搏器干预组与对照组,以期观察在起搏器的帮助下,较大剂量(靶剂量)的β受体阻滞剂对心功能的影响。方法:根据1995年WHO关于扩张型心肌病的诊断标准,选择我院2006-1～2007-9心内科扩张型心肌病患者(NYHAⅢ～Ⅳ级LVEF<40%)25例,且左室舒张末期内径(LVEDD)>55mm、X线检查心胸比例>0.5。经小剂量β受体阻滞剂(相当于倍他乐克50mg/d以下)治疗后心率持续低于60次/分或伴有房室传导阻滞的患者。其中,男性14例,女性11例,年龄14～75岁。除外风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病、高血压性心脏病、其他特异性心肌病和地方性心肌病、糖尿病、严重肝肾功能不全的患者。采用随机数字表随机分为起搏器干预组(13名),对照组(12名)。所有病人入选前均使用可耐受的小剂量的β受体阻滞剂,且常规应用强心剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、醛固酮受体拮抗剂等。干预组在常规治疗基础上植入永久性心脏起搏器(采用AAI或DDD等生理起搏模式);对照组仍采用可耐受剂量的β受体阻滞剂及其他常规治疗,不使用永久性心脏起搏器。如无严重不良反应,所有入选病人不应随意退出试验。治疗前及用药1、3、6个月后分别检测各项心功能指标:胸片、超声心动图、6分钟步行试验(6-minute walk test,6 MWT)。采用Kodak DirectView CR 850 X光机,拍胸部后前位胸片时,患者者面向拍摄架直立,前胸紧靠暗盒且两胸尽量内旋。两肩尽量放平,使锁骨呈水平位。身体正中面对暗盒中心。中心线对准第四胸椎。拍摄胸部片时要注意:①深吸气后曝光;②遥远距离(2m)和时间短(1/20s或更短)拍摄;③胸部后前位、左侧位与心脏大血管后前位、左侧位拍摄时,位置摆法相同,不同的是后者中心线较低,要对准第六胸椎,则显影更好。心胸比例为心脏最宽横径与胸廓最宽横径的比值。采用德国西门子公司生产的SEQUOIA S-512型超声诊断仪,探头频率2.5MHz,于胸骨左缘长轴心室舒张末期二维取样,M型二尖瓣腱索水平测定左室收缩末期内径(LVESD),左室舒张末期内径(LVEDD),室间隔厚度(IVST),左室后壁厚度(LVPWT)。根据身高和体重计算体表面积BSA(m2)=[0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)]-0.01529,按Devereux公式计算左心室质量指数LVMI(g/m2)=﹛1.04×([LVEDD+LVPWT+IVST)3-LVEDD3]-13.6﹜÷BSA;通过描记心尖四腔心切面、二腔心切面心内膜在收缩末期及舒张末期轨迹,应用双平面面积长度法计算出左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室射血分数(LVEF),上述测量均取3个不同的心动周期取其平均值。容积测值均用BSA校正,计算左室舒张末期容积指数(LVEDVI)、左室收缩末期容积指数(LVESVI)。超声仪所用技术-参数对所有的测试对象相同。6MWT试验方法参照1985年Guyatt的设计方案进行:受试者在安静、通风的长30 m走廊内来回行走,试验前向患者解释试验目的和方法,让患者尽可能快地走完6 min,必要时可稍作休息,试验前后测量心率、血压、呼吸频率,试验中监测心电图、临床症状。如试验中出现恶性心律失常、心绞痛、严重呼吸困难、晕厥等症状即刻终止试验。试验中适当鼓励,中间允许在必要的时候调整步伐或休息,一旦恢复到可以行走就继续行走。试验时研究者坐在长廊一端的椅子上记时,6 min步行结束时记录行走的距离。记录运动中的症状如心绞痛、呼吸困难、疲惫、头昏和昏厥。所用数据输入SPSS11.0统计软包进行统计,计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,组内治疗前后比较用配对t检验,计数资料(性别)采用X2检验,等级资料(心功能)的比较用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为有统计学意义。结果:1试验过程中,干预组及对照组均无死亡或失访病例。2干预治疗前,两组间基线年龄、性别、心胸比、LVEDD、LVESD、LVEF、LVMI、LVEDVI、LVESVI、心率、β受体阻滞剂剂量、六分钟步行试验和心功能分级均无统计学差异(P值均>0.05),两组资料均衡,具有可比性。3治疗3、6个月后,两组间LVEDD、LVESD、LVEF、LVMI、LVEDVI、LVESVI、六分钟步行试验和心胸比有统计学差异(P值均<0.05)。4治疗结束时,与治疗前相比,两组LVEDD、LVESD、LVEF、LVMI、LVEDVI、LVESVI、六分钟步行试验和心胸比有统计学差异(P值均<0.05)。结论:在起搏器的支持下,使用靶剂量的β受体阻滞剂,可以明显地改善心功能、逆转心室重构。