第一部分、中国卒中事件急诊登记数据库研究　　 背景和目的：卒中是中国的第二大致死原因，但是有关急性脑血管病事件的医疗服务质量现状尚不得而知。中国卒中事件急诊登记数据库(CARDs)研究旨在追踪、监测、评价急诊卒中医疗服务现状，最终为医院进行质量改进体系提供依据。　　 方法： CARDs的1期试验中国的7个城市31家中心展开前瞻性调查，调查采用标准的数据登记，内容包括患者的一般人口学信息、院前卒中急救信息、院前院内关键延误时间、卒中亚型、卒中评价和治疗信息和溶栓信息等。　　 结果：在研究期间，共有1091确诊符合入选标准，其中，缺血性卒中占69.6％、TIA占6.4％,、脑出血占19.9％、蛛网膜下腔出血1.9％、未确定者2.2％。危险因素分别为：高血压(31.7％)、既往卒中史(67.5％)、糖尿病(12.5％)、吸烟(13.1％)、房颤(9.4％)、家族史(7.5％)。急诊卒中患者中有56.6％的患者NIHSS为4-23有潜在的溶栓治疗获益可能。院前转运途径比例依次为出租车381(35.1％)、急救转运系统(EMS)328(30.3％)、私家车189(17.4％)、其他115(10.7％)。仅有10.1％的患者可获得院前急救信息，急诊首次检查中，头颅CT占92.8％、MRI占5.5％。在全部754例急性缺血性卒中患者中共有20例(2.7％)患者接受溶栓，其中IVrt-PA(n=15)、动脉tPA(n=2)、IV UK(n=3)。在静脉tPA中，93.3％(14/15)存在方案违背。平均急诊接诊至溶栓处理延迟的中位时间为2.79小时(四分位区间为2.1-4.5小时)，仅有1例患者(5％)在1小时内获得rtPA溶栓治疗，2例患者(10％)在到达急诊后1小时-2小时之间获得溶栓，40％的患者在2-3小时之间获得溶栓，未进行溶栓的主要原因除年龄＞80或＜18周岁(28.9％)、卒中症状太轻(24.0％)、病情迅速恢复(16.5％)、CT影像已有病灶(15.7％)、时间＞3小时(15.7％)、卒中症状太重(7.4％)等因素外，患者/家属主观拒绝仍占了18.2％。其他急诊用药依次为中药(83.3％)、抗血小板聚集药物(75.2％)、神经保护剂(33.9％)和抗凝剂(9.1％)。　　 结论：急性脑血管事件的医疗服务现状不容乐观，亟待展开有针对性地持续质量改进模式以缩短循证医学指南与临床实践之间的差距。　　 第二部分、中国七城市卒中患者抗血栓药物的使用及血压控制状况调查　　 一项门诊连续就诊卒中和TIA患者的横断面登记调查　　 目的：评估中国缺血性卒中(IS)或短暂性脑缺血发作(TIA)患者应用抗血栓药物(包括抗血小板药物和抗凝药物)、血压控制情况和降血压药物使用情况现况，并分析其影响因素。　　 研究对象与方法：采用横断面研究方法，调查2006年7月1～8月15日期间，中国七城市二、三级医院神经内科门诊连续就诊的IS或TIA患者近期的抗血栓药物使用情况。22家医院参加调查，总计2384例卒中患者连续入选；有3家不符合中心入选标准的数据被除外，最后19家医院的资料被采用，总计有2283例卒中患者的数据纳入分析中。　　 结果：2283例卒中患者中，伴高血压病史患者总计1509例，其中血压控制(SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg)者613例(40.6％)，血压未控制(SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg)者896例(59.4％)；用药情况其中CCB比例最高703例(46.6％)，其次ACEI类358例(23.7％)。既往无高血压患者总计603例，其中血压未控制者162例(26.9％)。伴糖尿病IS及TIA患者血压未控制(SBP≥130mmHg或DBP≥80mmHg)者495例(88.9％)。患者未用药原因最主要是患者认为疾病好转停药者47.4％，其次是医生未建议者27.1％。患者血压控制的影响因素有：女性(1.546(95％CI，1.174-2.034))、人均月收入1001-3000元(2.040(95％CI，1.277-3.259))、人均月收入3001元以上(1.821(95％CI，1.006-3.297))及现正在吸烟(1.428(95％CI，1.014-2.013)是血压控制的促进因素；复方制剂(0.685(95％CI，0.473-0.993))是血压控制的阻碍因素。使用阿司匹林者1634例(71.9％)，使用阿司匹林+氯吡格雷96例(4.2％)，使用氯吡格雷者165例(7.3％)，各种抗血小板药物合计例数1711例(75.6％)。伴心房颤动的81例卒中患者中，使用华法林者14例(17.3％)。医疗保险[比值比(OR)，1.473，95％可信区间(CI)1.088～1.994)]、公费医疗[OR1.632，95％CI1.029～2.589]、月均收入≥500元以上[OR2.136，95％CI1.508～3.02]、高血压[OR1.463，95％CI1.159～1.847]和脂代谢紊乱[OR1.499，95％CI1.187～1.893]是卒中患者接受抗血小板药物治疗的促进因素。患者年龄≥75岁[OR0.701，95％CI0.498～0.988]及改良的Rankin评分(mRS)4～5分[OR0.684，95％CI0.486～0.965]是用药的阻碍因素。　　 结论：中国大城市医院IS和TIA患者的二级预防现状欠佳，卒中幸存者中相当部分血压控制未达临床指南建议的目标值，伴糖尿病的患者血压控制效果较差，各类抗血栓药物应用的比例较低，为改善以上状况，亟待探索有效的改进模式，缩短临床实践与指南间的差距。　　 第三部分、影像学指导急性缺血性卒中溶栓试验研究　　 背景与目的：(1)评价在中国的临床实践中，通过普通CT指导发病3小时内的急性缺血性卒中患者接受rt-PA静脉溶栓的安全性、有效性是否与大型随机对照研究和欧洲临床溶栓监测的结果相当。(2)初步比较评价发病3-6小时、经多模式MRI选择存在DWI/PWI不匹配区的急性缺血性卒中接受动脉或静脉rt-PA治疗的预后和症状性颅内出血并发症与普通CT指导的3h及超过3h的大规模静脉rt-PA溶栓临床试验联合分析结果是否相当。(3)初步评价多模式MRI判别不同病理生理分型指导超过3h急性缺血性卒中患者溶栓的意义。(4)初步比较3-6小时时间窗(网)经多模式MRI选择患者动脉与静脉rt-PA溶栓的效果与风险。　　 对象与方法：2005年6月至2006年10月期间，来自7家医院的发病9小时之内急性缺血性卒中病人均进入临床研究，对＜3小时患者接受常规CT指导，按照NINDS试验标准进行的静脉rt-PA溶栓；对3-9小时时间窗患者进行多模式MRI指导溶栓治疗，其中，3-6小时组随机分为动脉或静脉溶栓；6-9小时组随机分为动脉溶栓或常规治疗。预后良好的标准是90天改良的mRS评分0-1分。颅内出血并发症由MRI或CT影像学诊断确定。　　 结果：177例发病9h内的急性缺血性卒中患者中，43例患者发病3h内接受了普通CT指导标准静脉溶栓，90天良好预后比例为19/43(44.2％)、死亡率为4/43(9.3％)，24-36h症状性颅内出血比例为1/43(2.3％)。36例发病3-6小时患者接受了多模式MRI指导动脉(18例)或静脉溶栓(18例)，总体临床结局良好的比例为50％，显示优于联合分析溶栓组(37.7％；P=0.068)和安慰剂组(35.9％；P=0.088)的趋势，但差别无统计学意义；其中，动脉溶栓良好预后比例为患者为55.6％，而静脉仅为44.4％(p=0.739)。动脉溶栓症状性颅内出血为3/18例(16.7％)，静脉为1/18例(5.6％)，但差别无统计学意义(p=0.603)。发病至动脉溶栓时间平均为300分钟(95％CI为269-355)，静脉265分钟(95％CI为193-291)，差别具有统计学意义(p=0.018)。花费方面，动脉溶栓直接费用较静脉溶栓平均增加约9000元(p=0.005)。106例发病3-9小时颈动脉系统缺血性卒中患者中，65例(61.3％)患者根据多模式MRI判断为溶栓型亚组人群，其中38例(58.5％)接受溶栓，27例(41.5％)未溶栓，90天得到溶栓组良好预后的比例为52.6％，未溶栓组为33.3％(p=0.049)。34例(32.1％)无大血管严重狭窄或闭塞患者虽未溶栓但预后良好(mRS0-1)比例为25/34(73.5％)，而5例(4.7％)DWI异常超过100ml的恶性组患者严重残疾(mRS4-6)的比例为5/5(100％)。　　 结论：在本研究的抽样医院中，采用普通CT指导3小时内溶栓安全性、有效性不劣于国外随机对照试验与监测试验结果。超过3小时时间窗在多模式MRI指导下，应用rt-PA治疗卒中的时间窗延长至6小时是安全、有效的。不同的多模式MRI分型(即溶栓型、良性型和恶性型)可用于发病9小时内的卒中患者的风险、效益及预后的判断，其中溶栓型患者选择溶栓治疗的预后显著优于未溶栓组。相对于静脉而言，动脉rt-PA溶栓虽然更耗时，但有效性有增加的趋势，上述结论需扩大样本量进一步开展研究。