随着中国市场经济体制的逐步建立,与之相配套社会保障制度的建设也在加速进行。医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分,也是保障范围最广、运行机制最复杂的一个项目,它对国民健康以及经济和社会发展有着重要作用,是国家的基本经济社会制度之一。作为社会保障制度中受众最广、变革最大的医疗保障制度的改革和建设,息息相关地影响和改变着中国人民的生活和权益,成为最受瞩目的国家政策,老百姓最为关注的话题。整个2006年,围绕着我国医疗卫生体制的改革以及我国医疗保障体系的建立,从上到下,从管理决策部门到理论界都在进行着热烈的讨论。如何才能真正建立起符合老百姓利益,满足老百姓需求的医疗保障体系,显然已经成为与中国经济发展和社会和谐息息相关的重要民生问题。本文以中国城镇医疗保障制度研究为题,探索了我国应该建立一个怎样的医疗保障制度,才能既适合我国国情又能在更大范围内保障老百姓医疗保健的利益。本文对建国50年来医疗保障制度的变迁,尤其是近20年来的改革实践进行系统的总结与反思,从历史角度对中国医疗保障制度做出评价;运用经济学理论对目前我国普遍存在医疗价格偏高问题进行了解释;采用了比较的方法进行论述,从各国医疗保障制度和各国的具体国情出发,以分析的方法进行归类,以比较的方法进行研究,从中探求规律,为我们探索中国城镇医疗保险制度改革提供经验。论文也结合我国实际情况,找出了目前我国医疗保障制度中存在的诸多问题,并针对这些问题提出了自己的政策建议。全文主要分为五章:第一章回顾我国医疗保障制度改革历史:建国初期我国实行了公费医疗与劳保医疗相结合的医疗模式,由政府和企业出资,城镇职工医疗得到充分保障对社会稳定起到积极的作用,但也存在财政和企业负担过重,医疗费用急剧增加等一系列问题。由此,我国从改革开放到1994年,公费医疗改革的重要内容为探索更加优化的公费医疗经费管理体制;劳保医疗制度改革的重点则是探索职工大病医疗费统筹和离退休人员医疗费社会统筹的有效形式和方法。第一阶段是1985年以前,主要是针对医疗需方,实行费用分担措施。第二阶段1985—1992年,将费用控制的重点由需方转向供方,加强医疗机构的约束。虽然采取了各种措施,但效果并不明显,所以当时的研究人员和实践工作者开始探索和研究对公费和劳保医疗制度及体制本身进行改革。随后以社会统筹和个人账户相结合医疗保障制度改革在我国拉开帷幕,经过“两江”试点和扩大试点,实践证明采取社会医疗保障方式解决医疗保险的思路在中国是可行的,也符合国际社会保障制度改革的趋势;实行统帐结合的医疗保险制度,重点解决大额医疗保险的思路也是正确的。尽管这一制度本身还需要完善,但改革的方向是正确的。第二章首先运用经济学理论对医疗价格偏高进行了诠释:由于信息不对称,医生诱导病人提高医疗需求,促使医疗价格上升;由于医疗市场具有垄断竞争性、保险的存在及转换医生具有较高的成本,因此,医疗价格弹性很小,以致医院可以通过大幅提高价格来提高收益;运用博弈论方法分析医疗结构与保险机构的博弈过程,由于医院乱收费的成本很低,如果保险机构查出医院乱收费的概率不高,惩罚力度不强那么医院肯定会选择乱收费,因而保险机构应该提高检查的技术改进检查的方法,使检查成功的概率增大,并依托国家行政监管部门加大对医疗机构乱收费的惩罚力度,才会使医疗机构减少乱收费。其次,运用公共产品理论对医疗保障应由谁提供的问题进行了证明,如果完全由政府提供,社会边际成本大于个人边际成本,存在资源配置浪费,如果由私人机构提供,又会由于信息不对称问题存在,商业保险价格高于正常价格而产生供给不足,因此,医疗保障应由政府和私人机构共同提供。最后运用信息经济学原理,医疗保险中的道德风险问题,商业保险中的逆向选择问题进行了论述,道德风险在医疗保险中表现得尤其突出,消费者道德风险大小取决于医疗的需求价格弹性。价格弹性越大,道德风险越严重,反之成立。因此,商业医疗保险一般都保弹性较小的大病,但是社会医疗保险不能排开弹性较大的小病不保,我国实行的统筹帐户,个人帐户支付小额门诊费用,在一定程度上减少了道德风险,实行统筹帐户制度是切实可行的,虽说我国的统筹帐户制度还需完善。商业保险中,最大的问题就是逆行选择的存在,这也是我们进行商业保险制度设计要重点解决的问题。第三章,对国际典型的四种医疗保障制度进行比较研究,当前,各类医疗保障制度都面临两类问题:一个是医疗费用持续快速增长,一个是医疗保健服务提供的公平性问题。在医疗保障制度的改革中,四种制度出现了趋同化的特点:一是,运用市场机制促进竞争,控制医疗费用的不合理上涨,提供医疗资源的配置和使用效率;二是,努力扩大医疗的覆盖面,提高医疗保障系统的社会公正性。英国是实行全民免费的医疗保障模式,但也带来很多问题。一是,政府压力很大,甚至影响其他社会事业发展。二是既造成了医疗资源浪费,也造成医疗效率很低。德国模式是实行全民医疗保障,通过雇主交钱、家庭交钱和政府补助的办法,使居民都参加医疗保险。这个体制的前提是居民收入水平差距不大,就业率比较高,居民有能力按照规定的标准缴纳保险费。美国的卫生体制规定,凡是具有就业能力、能通过劳动取得收入的居民,全部采取个人缴费加入商业保险的办法。不仅居民个人负担很重,一些没有正常就业的居民还不能参加到医疗保障体系中来。从中国的情况看,目前采取上述哪种模式都不现实。第四章分析我国现阶段医疗保障制度改革中存在的问题:多层次医疗保障体系尚未建立难以保障弱势群体的利益,覆盖面不广、医疗救助制度、补充医疗制度有待完善。由于医药体制改革滞后、医疗保险政策设计不完善导致个人医疗负担过重老百姓存在“看病贵、看病难”的问题;统帐模式还不完善;医疗保险基金筹集困难、增值困难,管理还需完善。第五章针对第四章分析的问题提出了相应的政策建议:建立一个多体系、多层次的社会医疗保障体系,鼓励以个人名义参保,逐步夸大社会医疗保险范围。完善救助制度,救助的对象只能是困难全体,资金来源采取中央财政和地方财政共同承担的形式,资金向困难地区倾斜,社会医疗救助只能是低水平的社会保障,参考国外方式,一般采取提供服务和现金救助相结合的方式。完善补充医疗制度,大力发展商业保险。完善医药体制改革,防止医疗费用虚高,国家加强对药价的审定,严格控制销售费用,减少流通环节。建立医疗社会保险联系制度和分析系统,将与医疗社会保险相关的各个方面联合在一起收集各方面的动态,分析医疗的需求、供应及基金的运行情况,及时对后段时间的发展趋势进行科学的分析和预测,以便为调整医疗社会保险提供准确的依据。完善统筹账户管理,关键在于社会统筹账户与个人账户的责任划分上,对统筹账户规定要严,政府通过严格统筹账户的准入标准而控制自身的责任,这里体现了“公平”的原则;对个人账户则可以适当放宽,这里体现了“效率”的原则。加强对个人账户的管理与监督。建立合理的基金筹集机制,拓展缴费层面、开拓资金来源渠道、政府建立医保储备专向基金。加强对医疗统筹基金的管理,提高基金使用效率和加强对它的监管。开拓投资渠道,努力实现基金增值。