研究背景：胃癌是世界上常见的恶性肿瘤之一,并且在恶性肿瘤的死因中位居前列,在2008年全世界新发癌症患者中,胃癌发病率在男性中位居第四位,在女性中则位居第六位。我国胃癌发病率同样较高,2009年我国胃癌年发病率大约为36.21/10万,同期胃癌的死亡率大约为25.88/10万,在恶性肿瘤的死亡率中排第3位。2011年随着肿瘤登记覆盖人群的增加(共覆盖了20%以上的全国人口),胃癌在全国恶性肿瘤的发病率分别在男性和女性中位居第二位及第四位,总的发病率大约为31.21/10万,同期死亡率分别在男性和女性中位居第三位及第二位,总的死亡率大约为22.08/10万。为了降低胃癌死亡率、减轻胃癌带给社会和家庭的负担,最为有效的措施就是针对胃癌高危人群选择恰当的胃癌筛查方法并进行定期的随诊。在胃癌发病率较高的山东省临朐县,就有机构自1995年开始进行胃癌的筛查工作,十余年来胃癌的发生率和死亡率出现了显著下降。胃癌检查的方法分胃镜检查等侵袭性检查及胃泌素17检测、上消化道钡餐检查、腹部X线检查等非侵袭性检查共2大类,而胃镜检查因为其在对胃癌的特异性、敏感性、间期胃癌发现率、胃癌的分期等方面都较非侵袭性检查方法有较大优势,被日本、韩国等国家作为胃癌高危人群随访的首选方法之一,并且对于没有淋巴结转移风险的早期胃癌也可以用内镜下粘膜切除术等损伤较小的内镜操作进行治疗,这也是胃镜检查相对于其他胃癌检查方法的一大优势所在。但是胃镜检查同样也会出现胃癌的漏诊,这与操作者经验丰富程度、操作时间长短、活检块数多少、胃癌部位是否容易观察、检查设备是否可靠等因素都密切相关。在一项对于胃癌漏诊的研究中,接近三分之一的漏诊患者在重新回顾时发现其内镜下图片是有异常的,如果能进行重复胃镜检查的话这些病人的漏诊则完全可以避免,因此定期进行胃镜随访对于预防胃癌、及早发现胃癌、减少胃癌漏诊率方面具有重要意义。目的及意义：关于胃癌高危人群的胃镜随访及胃镜检查对于胃癌的漏诊现状,西方国家及同为东南亚国家的日本、韩国、新加坡等国都有较多文献报道,并根据本国实际情况制定了不同的胃癌高危人群随访策略,使得胃癌在发病率和死亡率方面近年来都呈下降趋势。但目前中国关于这些方面的报道不多且这些报道存在不能长期随访病人、样本量较少等较多缺点,并不能全面的描述中国目前胃镜随访及胃镜胃癌漏诊的现状。因此我们进行了这次回顾性研究,尽可能的收集更多的胃镜随访患者及他们的历次随访资料,尤其是胃癌漏诊者的资料,希望能够得出目前胃癌高危人群的随访特点、胃镜下胃癌漏诊的特征,为制定符合中国国情的胃癌高危人群随访策略提供依据及建议。研究方法：首先通过对大量参考国内外相关文献,找出胃癌可能相关的高危因素,并根据这些高危因素对所有符合纳入标准的患者的历次随访资料进行整理,分别总结出初次检查时各胃癌高危因素患者的数目、比例及随后的随访情况(随访间隔、随访次数等)、病情变化(是否出现新的高危因素、是否进展为癌)。关于胃癌漏诊因素的分析则通过参考国外关于胃癌漏诊的定义筛选出胃癌漏诊与非漏诊组。对2组患者的基本信息、漏诊胃癌的肿瘤学特征、胃镜检查前准备情况、胃镜操作者的经验情况、病理医生的漏诊情况、胃镜术前的准备等进行了统计,最后找出胃癌漏诊的高危因素。关于青年人的胃癌漏诊分析,则首先通过参考国外文献得出青年与非青年的划分标准,将胃癌漏诊组的病人分为青年人组和非青年人组,对2组在性别比例、胃癌分布、胃癌类型、随访间隔等因素上进行总结。最后通过统计学方法对总结出的结果进行分析,得出相应结果。研究内容和过程：我们一共收集了南方医科大学南方医院消化内科内镜中心1990年至2015年26年间23297人60695次的胃镜检查资料,并对每位患者的姓名、性别、编号、每次胃镜检查时的年龄、日期等人口统计学资料及其内镜检查时所见及处理、内镜下诊断及病理诊断、幽门螺杆菌感染情况等临床特征进行了详细记录。纳入标准为：1.内镜镜检查时内镜可到达至胃部进行观察2.进行过2次及2次以上胃镜检查3.首次检查时没有发现胃癌。4.整个随访过程中资料完整不影响分析。因此在随访时因食管狭窄未能到达胃部者、在随访记录中仅有食管所见者、内镜到达胃部但没有对整个胃部进行详细描述者、因上消化道出血较多无法对胃进行观察者、内镜下所见与诊断相差较大高度怀疑资料准确性者、资料不全且无法通过其他方法补充而严重影响分析者、首次检查即发现胃癌者、仅进行过1次胃镜检查者等不符合纳入标准的患者在后来整理资料时被排除,共计2449人。本次所有的分析均在剩下的20848位患者中进行。在详尽完成患者统计资料后,开始对资料进行分类整理。通过阅读国内外文献及总结我们资料的本身特点,将“溃疡、萎缩性胃炎伴肠上皮化生(简称萎缩肠化)、腺瘤、外科手术后(简称手术后)、幽门螺杆菌感染、溃疡伴不典型增生、腺瘤伴不典型增生、残胃溃疡及手术后、吻合口溃疡及手术后、萎缩肠化及溃疡、萎缩肠化及溃疡及不典型增生、萎缩肠化及手术后、良性疾病及其他”这13种情况作为首次出现的高危因素,对每种高危因素的总人数、随访情况(随访时间和随访次数)、最后进展为胃癌的比例进行统计分析。考虑到疾病发展是一个动态过程,疾病本身、医生的干预、患者的依从性都会影响病情的演变,因此我们对20848人历次随访结果进行归纳后共选取了“萎缩性胃炎随访中出现肠上皮化生、萎缩性胃炎随访过程中出现溃疡、溃疡迁延不愈、胃切除术后吻合口炎或吻合口溃疡、胃切除术后残胃黏膜炎”这5种不同的病情变化,并统计其随访情况、最终发展成癌的比例,从而希望能够比较详细的描述出病情的演变及不同的演变对于胃癌的警示作用。考虑到胃镜检查对于胃癌的诊断也存在一定的漏诊,缺乏经验的操作者更容易出现胃癌的漏诊,结合Raftopoulos等人对胃癌漏诊、可疑漏诊、新生癌的定义,我们重点对最终诊断为胃癌的患者进行了回顾,并通过筛选分为胃癌漏诊组及胃癌非漏诊组,通过对国内外文献的回顾及我们资料本身的认真分析,对这些病人的年龄、性别、最终的胃癌部位、胃癌类型、初次检查时内镜下所见、初次检查时出现的胃癌高危因素、操作者经验、初次检查时活检块数、是否有病理上的漏诊、是否有良好的术前准备分别进行了总结和统计。目前胃癌也逐渐呈现出了年轻化的趋势,其特点与年长者也有所不同,青年胃癌患者的恶性程度似乎更高,预后也更差。而且青年人由于对腹胀、反酸、嗳气等不适关心程度不够,专科医师在诊断时往往也不会把胃癌作为首先考虑的疾病,各种因素的作用下导致了青年人的胃癌漏诊,为了探究年龄与胃癌漏诊之间的关系,我们将出现胃癌漏诊的患者分成了青年人组和非青年人组,并对各组初次检查时的活检块数、胃癌部位、胃癌类型、初次内镜下所见、随访间隔、随访次数进行总结和统计分析,希望能够描述出青年入与非青年人在胃癌漏诊特点上的不同。结论：总的来说,我们首先通过对20848位进行过多次胃镜检查的患者的随访资料进行回顾,按照不同的分组标准再次对这些病人进行筛选、分组、比较后发现：在初次检查时,12种高危因素中(除去良性疾病及其他)发病率最高的是“幽门螺杆菌感染”,其次是胃溃疡,最低的是“残胃溃疡及手术后”和“萎缩肠化及手术后”(均只有1例)。胃癌发病率最高的疾病为“溃疡伴不典型增生”,其次为“外科手术后”,最低的为“幽门螺杆菌感染”。而患者随访情况最好(随访间隔最小)的为“萎缩肠化及溃疡及不典型增生”,其次为“残胃溃疡及手术后”,最差的是“萎缩肠化及手术后”。在对患者在初次检查后疾病的发展情况统计后发现“萎缩性胃炎随访过程中出现肠上皮化生”、“溃疡迁延不愈”、“胃切除术后吻合口炎或吻合口溃疡”这3种情况为胃癌的预警因素,当出现以上几种病情演变时应高度警惕胃癌的发生。在对胃镜检查时胃癌漏诊情况进行分析时,发现胃癌漏诊多见于中老年男性,部位以胃下部居多,胃癌类型以低分化腺癌比例最大,初次检查时最常见的内镜下改变是“胃炎”及“胃溃疡”,操作者一般活检块数较少,操作经验以之前胃镜操作小于3000例居多,病理漏诊多回报为“粘膜炎症”,“胃镜检查前准备不足”最常导致的情况是大量食物及粘液的潴留。经统计分析后“胃镜检查前准备不足”及“检查时活检块数较少”是对胃癌漏诊有意义的因素。而青年人较非青年人在则表现出男性和和女性胃癌漏诊率相似,且随访依从性更差的趋势。目前中国关于胃癌的大规模人群随访、漏诊情况相关数据及报道仍较少,这需要我们多个医院或研究中心的一起努力及今后更深入的研究,从而可以预防胃癌、及早发现胃癌、及时治疗胃癌,减轻胃癌带给社会及家庭的负担。