一、研究背景近年来,随着我国性病(STD)发病率的持续快速增长,性病已成为一个重要的公共卫生问题,并日益引起人们的重视。国外有关资料显示,性病是人类免疫缺陷病毒(HIV)传播的重要辅助因素。上海市的性病报告发病率早在1997年就跃居全国之首,2000年已高达316.59/10万,因此客观了解该人群与性病／艾滋病传播有关的流行病学特征,对制定合理的防控性病／艾滋病的干预措施尤为必要。有研究发现性病患者群体具有低知识知晓率、高不安全性行为发生率和低安全套使用率等行为特征。受社会歧视、疾病负担等因素的影响,性病患者的生理和心理健康状况均会受到影响,从而在一定程度上降低了患者的生活质量。性病患者是否及时就诊,以及是否到正规医疗机构接受规范治疗,不但直接影响患者的治疗与愈后,而且影响防治措施的及时性以及性病疫情的扩散蔓延速度。性病／艾滋病知识、态度、行为(KAP)问题属于涉及个人隐私或利益的敏感问题范畴,用传统直接询问的调查方法不可避免地会因为被调查对象不愿回答或不如实回答某些问题而导致无应答偏倚、报告偏倚等,从而难以获得调查对象可靠的信息数据。为克服传统调查方法的缺陷,1965年Warner首次提出了随机应答技术的Warner模型,也称两关联问题模型；1967年,Simmons又提出了Simmons模型,也称两无关联问题模型；1969年,Greenberg等提出了三无关联问题模型；Greenberg于1971年,对数量特征敏感问题简单随机抽样的调查方法、总体均数的估计进行了研究,并提出数量特征敏感问题无关联模型。随着RRT的不断改进,该技术现已广泛运用于未婚少女性行为、中小学生吸烟情况、考试作弊、女性酗酒、男男同性恋人群性行为等各种敏感问题的调查,并均取得了较满意的结果,结果显示运用RRT调查得到的敏感问题的阳性概率大多高于常规调查法得到的阳性概率。但是目前,关于RRT运用于性病患者相关高危态度和行为等敏感问题的调查效果尚未见报道。二、研究目的1.设计一套《性病患者流行病学特征调查问卷》(questionnaire on epidemiological characteristics for patients with STD, QECP-STD),用于了解性病患者的流行病学特征(包括性病相关知识、态度、高危传播行为、求医行为、就诊满意度、心理健康状况和生活质量状况等),并对问卷的KAP、SCL-90、DLQI三部分的信效度予以评价,为今后在类似人群中进行调查提供真实性依据。2.对性病患者相关知识、态度、高危传播行为、求医行为、就诊满意度、心理健康状况和生活质量状况进行评估,并探索其影响因素和影响路径,提出有针对性和可行性的干预策略与措施。3.尝试运用问卷中相对的不敏感或低敏感的问题对性病患者部分较敏感的高危行为的发生状况进行判别预测。4.运用RRT调查门诊性病患者的部分高危态度和行为,并与传统匿名自填问卷调查法和匿名访谈调查法的结果进行比较,探讨RRT运用于调查该人群此类问题的真实性和可行性。三、研究方法1.性病患者流行病学特征调查在上海市和无锡市选取1所三级综合性医院、1所二级医院、1所专科医院作为研究现场,对2010年11月至2011年6月前来就诊的门诊性病患者采用系统抽样方案进行现况调查,获有效样本519例,调查收集患者的一般人口学特征(包括出生日期、性别、户籍性质、文化程度、社会经济状况、职业、是否确诊性病、所患性病类型及病症阶段等)、与性病/艾滋病相关的知识、态度、高危行为意向和高危行为(包括非婚性行为情况、性伴情况、安全套使用情况等)、求医行为(包括求医倾向、求医过程、不当求医行为状况、转诊经历、诊疗花费等)、诊疗满意度、心理健康状况、生活质量状况等。2.调查方法学研究在上海市和无锡市选取1所三级综合性医院、1所二级医院、1所专科医院作为研究现场,对2011年1月至2012年2月前来就诊的门诊性病患者采用系统抽样方案进行现况调查,获有效样本623例,按简单随机化分组方法将纳入研究的门诊性病患者随机分为A、B、C、D四组。A组使用两关联问题模型(Warner模型)调查问卷中涉及敏感态度和行为的二项分类变量,使用数量特征敏感问题无关联模型调查数值变量；B组使用两无关联问题模型(Simmons模型)调查问卷中涉及敏感态度和行为的二项分类变量,使用数量特征敏感问题无关联模型调查数值变量；C组：采用“一对一”匿名访谈调查法(简称面访法),由经培训的调查人员根据调查表内容逐条对被调查者进行“一对一”匿名访谈调查；D组采用匿名自填问卷调查法(简称自填法)。各组均现场发卷,给予充分时间,并当场收卷。调查内容包括患者基本的人口学特征(性别、户籍性质、文化程度、年龄、婚姻状况等),以及较敏感的部分高危态度和行为问题(是否发生过婚前性行为、婚外性行为、商业性行为,是否在怀疑感染性病后发生性行为,婚前性行为态度、婚外性行为态度,非婚性伴数等)。3.资料整理和分析问卷经整理后,用Epidata3.02软件建立数据库,使用SPSS17.0、SAS9.1和Amos20.0软件进行统计分析,率和构成比的比较使用x2检验,使用Cochran Armitage趋势检验分析率的变化趋势,正态分布资料使用t检验、方差分析、直线相关回归等方法进行分析,偏态分布资料或等级资料使用秩和检验、秩相关分析等方法进行分析,此外还采用了多元线性逐步回归、logistic回归、通径分析、判别分析、结构方程模型、RRT模型概率推断公式等方法进行分析。四、主要研究结果1.性病患者以青壮年人群为主,男性、城镇和已婚患者占绝大多数,性病患者性病知识平均得分为25.41±4.87分,患者对性病的发生部位、临床特征性表现、潜伏期的传染性、自我保护、性病传播能力、合理用药、日常生活中的间接传播途径和蚊虫叮咬等部分非传播途径的认知率较低。2.分别只有22.2%和63.0%的患者对发生婚前性行为和婚外性行为持反对态度,对婚前性行为和婚外性行为持反对态度的积极率,男性明显低于女性患者。影响性病患者总体态度状况的因素按重要性排序依次为性病知识得分、性别以及性病史(负向因素),说明通过提高患者的认知水平有助于在总体上使患者的相关态度更趋于积极。有75.8%的性病患者发生过婚前性行为,57.1%的性病患者发生过婚外性行为,77.5%的被调查患者有过两个及以上的性伴。影响性病患者总体高危行为状况的因素按重要性排序依次为性别(负向因素)、婚姻状况、年龄(负向因素)、非婚性行为态度得分(负向因素)、性病史、个人月收入等。3.患者SCL-90总均分为136.19±40.25,其中抑郁、焦虑、精神病性、SCL-90均分高于中国成年人常模(2006),其中女性患者的抑郁、焦虑症状更为严重；年龄与SCL-90总分呈负相关；典型临床症状期的患者除敌对因子与发病初期无差别外,其余因子得分均高于其他临床阶段(P均<0.05)；不同病种间的SCL-90总分有差异,生殖器疱疹和梅毒患者心理健康状况相对较差。性病患者的生活质量也受到较大影响,主要体现在性生活、治疗、工作学习、心理和生理等方面,生活质量受到重度及以上影响的占43.2%,DLQI总均分为9.96+6.14,总体生活质量不及痤疮、白癜风等皮肤病患者；年龄和DLQI总分间呈负相关关系；除性生活和治疗两个维度外,处于典型临床症状期的患者得分均高于其他阶段；女性患者的生活质量低于男性,未婚患者低于已婚患者,年纪较轻的患者低于年纪较大的患者；不同病种间的DLQI总分有差异,生殖器疱疹和淋病患者的总体生活质量相对较低。患者的SCL-90总分、各因子得分与DLQI总分之间呈不完全正相关关系,多因素分析发现患者的精神病性、睡眠和饮食、抑郁、偏执等心理症状越严重,DLQI总分越高。通径分析显示患者总体生活质量的直接影响因素包括年龄、症状数量、性病认知状况、心理健康状况等,间接影响因素包括户籍性质、年龄、症状数量、文化程度、性病认知状况等。4.门诊性病患者存在着相当比例的不当求医行为,就诊延误率达51.4%,平均首次就诊间隔时间为8天；仅有69.0%的患者通知固定性伴,有34.8%的患者的固定性伴未共同诊治：25.8%的患者有未经诊断而自行用药治疗性病的经历；8.7%的患者曾去过非正规机构诊治性病；9.2%的患者曾去过无证药店购买治疗性病的药物。影响患者产生各类不当求医行为的因素包括性别、性病认知状况、户籍性质、文化程度、收入水平、自报感染途径、与就诊医院的距离等。5. Warner模型和Simmons模型在调查与传统道德观念和法制规范相悖的婚外性行为、商业性行为、对婚外性行为的态度等高敏感问题时获得了更高的阳性率,数量特征敏感问题无关联模型估计患者的非婚性伴数也得到了高于传统的面访法和自填法的结果,说明RRT有效保护了性病患者的隐私,在一定程度上控制了报告偏倚,提高了在调查高敏感问题时研究的效度水平。两种RRT模型的可接受度尚可,但仍有待通过进一步简化抽样和随机应答过程加以改善,调查获得了较高的问卷有效率,说明访问过程中的可行性较好。本研究构建的已婚患者婚外性行为判别分析预测模型、性病患者商业性行为判别分析预测模型以及婚前性行为的判别分析预测模型均被验证有效。五、结论与建议1.农村、已婚、年纪较长、文化程度较低、月收入水平较低的患者的总体性病认知水平相对较低,应作为性病防治知识宣教的重点干预人群,可通过增加一些对他们可及性较强的渠道,如广播电视、社区医生免费咨询等形式设计有针对性的干预活动。2.性病相关态度干预的重点人群是男性、农村、文化程度较低、非由配偶感染的患者以及有性病史的患者。对性病患者高危行为的干预同样应结合不同特征患者在知识、态度、行为上的特点,设计有针对性的干预措施,如加强对年纪较轻、文化程度较高的大学生群体、未婚城镇青年、收入水平较高的未婚职业人群开展相关的安全性行为和自我保护技能教育,在农村、年纪较长、文化程度较低、收入水平较低等认知薄弱的群体中,不仅应加强对正确使用安全套的技能培训,还应引导他们识别和选择安全的医疗行为。3.在对性病患者进行临床治疗时应同步进行心理健康筛查和生活质量评估、心理干预以及改善生活质量的知识和技能培训,可结合年龄、性别、婚姻状况、疾病种类、病症阶段等因素制定有针对性的干预计划。4.性病防治知识的普及、提高性病医疗服务的可及性是改善患者就诊延误现象的关键环节；促进性伴通知和固定性伴同治的重点应为男性患者(特别是通过非婚性行为导致感染的男性患者)和文化程度较低的患者,建议进行针对性心理咨询和干预,并提高他们进行性伴通知的意识和技巧：建议卫生行政部门加强对城镇地区性病治疗处方药物销售环节的监督管理以及关于规范用药的宣传教育,加强对农村地区性病诊疗机构的监督管理。5.RRT有效保护了患者隐私,在一定程度上控制了报告偏倚,在调查性病患者的高度敏感问题时,值得尝试。构建判别分析模型,用问卷中的不敏感或低敏感问题预测高敏感问题,具有很好的真实性和可行性,是难以实施RRT时的一种良好选择。