目的《王旭高医案》与《吴鞠通医案》是近代以来较受后人重视的两部医案,主要是这两部医案不仅是诊疗过程中的一种记录,而且还是两位医家在终其一生领悟所得的理论架构下之实践。而且两位医家皆详实地记录每一次的诊疗过程,甚至吴鞠通有高达四五十诊的记录,有的病患还能每日一诊一方,细心诊治。加一味药减一味药,都有诊治前后论断的依据,因此都是具有临床学习与研究意义的医案。以两位医家医案作为比较研究,可以更清楚了解,中医学的发展,在临床上实证是否学术思想上的变迁的一致姓,亦即,从内经时代致伤寒论时代,发展至清朝的温病时代,外感病思维上的变迁,是否在其他疾病上亦是如此,是否成为时代上的一种普世价值,是值得探讨的。论文从两位医家生平简介与学术沿革出发,由名医习医的背景与历程,能反映在医疗思维与技术上,也是形成学术理论重要的过程。另外再比较两部医案著述特色与差异性,以及医案病例数与整体用药种类及次数统计,已明白两位名医的用药习惯与特色。藉由王旭高“治肝三十法”之标准与吴鞠通“初病肝郁,久病入络”概念,分析医案中实际用药状况,呈现出理法方药最真实面貌。选择黄疸、积聚、眩晕与中风四大病证,来进行王旭高与吴鞠通肝系病症的医案比较,结合中西药认知比较,内经、张仲景时代与清代两位医家对该证的学术观点与用药差异,从各自《医门要诀》与《医医病书》理论架构,延伸到医案内容,去详细分析比对,研究两医家对四种肝证的临床案例之特色与异同处,以总结出四大肝证最核心的临床应用价值。方法采用传统医史文献研究与医案原著研究整理相结合的方法,透过不同版本医案原著的大量与重复性阅读,及两位医家其他著作的参考,再藉由《中华医典》电子图书、《中国学术期刊(网络版)》、中国优秀博硕士学位论文全文数据库等,由广至深全面性地研究两位医家临床实务操作与其终其一生的学术思想精华的实践。深入王旭高与吴鞠通医案内容,并重复性地大量阅读,可以体会出中医讲证不讲病的学术本位,如同头痛、眩晕、中风皆可源于肝风内动之证,同时又是异病同治下的中医精神。在大量阅读分析下,其它学者对于两位医家的学术论点及医案的研究,也是充实本研究的重要参考依据。本学位论文数据来源以及学术观点形成的过程中,藉由电子表格(EXCEL)软件来统计两位医家医案病例数、用药数量、比例与习惯。虽然中药博大精深,但《本草纲目》所记载之一千八百多味药物,历代医家无人能尽用,藉此医案用药习惯统计,以了解两位清代医家在肝证医疗实务上,何者才是临床最受用的药物,而作为学医者对中药深入的首选。最后藉由黄疸、积聚、眩晕与中风四大肝证医案的搜集、比对与分析,以支持王旭高治肝三十法的理论基础,及两医家诊治之临床特点,以作为中医肝证发展史上,具有承先启后教育意义的临床指导。结果根据上述研究方法,本学位论文总结以下研究结果：(一)医案常用药物王旭高治肝三十法记载了30种治肝法则与方药,共有肝证4类、成方12首,列举药物112味。肝证4类分别为肝气证治、肝风证治、肝火证治及肝寒肝虚等证治。列举药物方面,若扣掉跨证型的重复药物19味后,王氏实际治肝三十法所列举的药物为93味。根据王旭高治肝三十法原则,进行统计两部肝证医案肝证药物使用频率之统计。《王旭高医案》药物使用类别总数为364种,前五名药物分别为地黄(190次)、当归(168次)、白芍(133次)、甘草(131次)与麦冬(129次)。依据王旭高药物功用的归类,地黄能熄风潜阳、养肝、补肝阴；当归能柔肝、补肝血：白芍能熄风潜阳、培土宁风、缓肝、(培土)泄木、化肝、敛肝、补肝阴、或于泄肝药寒热另加；甘草能培土宁风、泻子；麦冬能培土宁风、清金制木。从地黄、当归、白芍三药来解读,治肝之大法首重滋阴,以肝肾同源及水不涵木概念为主。《吴鞠通医案》药物使用类别总数为266种,以甘草(347次)、陈皮(302次)、麦冬(182次)、地黄(173次)、白芍(165次)使用率最高。较之王旭高,首重甘草、陈皮,是以仲景治肝先实脾概念为主。(二)以证型分析：前五名肝证药物使用1.肝气证治：王旭高：杏仁(128次)、木香(65次)、香附(61次)、延胡索(58)次吴鞠通：杏仁(251次)、郁金(103次)、旋覆花(101次)、香附(86次)、白豆蔻(86次)。2.肝风证治：王旭高：丹皮(79次)、钩藤(70次)、石决明(59次)、元参(55次)、羚羊角(49次)。吴鞠通：丹皮(143次)、元参(84次)、薄荷(66次)、羚羊角(43次)、甘菊(37次)。3.肝火证治：王旭高：沙参(106次)、黄连(90次)、(黑)山栀(74次)、枇杷叶(64次)、黄芩(53次)。吴鞠通：黄芩(162次)、连翘(161次)、黄连(110次)、泽泻(68次)、沙参(48次)。4.肝寒肝虚等证治：王旭高：酸枣仁(59次)、肉桂(42次)、枸杞子(34次)、肉苁蓉(26次)、杜仲(25次)。吴鞠通：蜀(川)椒(65次)、肉桂(26次)、代赭石(9次)、川芎(8次)、乌梅(8次)。(三)四大肝证选析1.黄疸：现代医学认为黄疸是肝疸系统疾患的一部分,中医则认为黄疸是一种以色黄为病症的疾病,常以身黄、目黄、小便黄为临床特征。虽然《素问·刺热篇》：“肝热病者,小便先黄,腹痛多卧,身热”,指出黄疸为肝证疾病,但中医尚有五疸之说与五脏相关,非独于肝。王旭高黄疸门仅收录医案六例,无一肝证黄疸,不见内经所谓肝证之黄疸,可见黄疸在中医并非一定是肝证。黄疸一症,吴鞠通未记录在《吴鞠通医案》中,但列于《温病条辨》。吴鞠通否定丹溪黄疸不必分五疸皆为湿热之说,也批评喻嘉言对于张仲景未论及阴黄一证之微词,是未得仲景治黄之要。但对罗谦甫,力辨阴阳,赞赏有加,此与王旭高思维相同。吴氏治黄疸证,归纳出辨证条例35条,治疗方剂共12方。治黄首重三大诊断方向：一是先审黄疸之发与不发,在于小便利与不利；及疸之易治难治,在于口之渴与不渴。二是再察瘀热入胃之因,或因外并,或因内发,或因食谷,或固酣酒,或因劳色,有随经蓄血,入水黄汗；三是再分上下表里之别,上盛者一身尽热,下郁者小便为难；及表虚里虚,热除作哕,火劫致黄。相较之下辨治较王旭高细腻许多。2.积聚积聚病机则主要来源于气血凝滞所致,病因多有情治问题,证见于“胸中”、“心下支”、“腹中”、“胁下”、“小肠膜原”等部位发生肿硬疼痛问题。王旭高认为肝主疏泄又主血络,肝失畅泄,或为抑郁、或为亢盛,易致气运失常而血行不当。或有肝气郁滞血行障碍,或为瘀血疼痛,或至症积痞块,故积聚亦常为肝证之一环,只是非肝证之一病,而且是多因性难治之证。医案方面,在《王旭高临证医书合编》之柳氏《评选环溪草堂医案》与方耕霞所作之《王旭高临证医案》皆有积聚门《积聚门》篇章,各收录31及30案。而在光绪二十六年柳宝贻刻本,江阴柳氏医学丛书中的《环溪草堂医案》则归纳为《瘕癖门》仅10案。《吴鞠通临证医案·积聚》共有9案例,对于积聚的疾病特色、治疗方针与注意事项,吴氏于《医医病书·症瘕论》中简略说明。对吴氏来说,积聚与症瘕是同病不同名的疾病,治疗上不宜过用三棱、莪术、归尾、红花等攻瘀之阳药治之,也不适合长期使用汤药治疗。其病机是正虚邪实及气滞血瘀,古有云“汤者,荡也”不宜久服。“丸者,缓也”可渐磨痼疾。吴氏再强调,凡病久成积成症,其治宜缓不宜荡、宜丸不宜汤。因此须长时间治疗的条件下,吴氏会续用化症回生丹缓通,直至症化病除。3.眩晕从肝论治眩晕,自内经时代起,《素问》认为眩晕起于肝郁,进而化火阳亢,引发内风之眩晕,偏于实证“诸风掉眩,皆属于肝”之意；《灵枢》则认为眩晕起于气血不足以致髓海空虚而至眩晕,偏于虚证“上虚则眩”之意。王旭高眩晕医案共有37例,自《肝风痰火门》章案,之“经曰：上虚则眩。丹溪云：无痰不作眩。病机论曰：诸风掉眩,皆属于肝。是眩晕不出虚、风与痰三者为患。”已明王氏对于眩晕一症之病因病机与治则所重之处。眩晕不出肾阴虚、脾虚痰以至肝风动。《素问》谈肝、《灵枢》谈虚,加之张仲景与朱震亨明确立“盖无痰不能作眩也”之论。可知王氏对于眩晕以肝为主轴外,仍遵循五行生克理论,病因非只一端必有相兼的思维。吴鞠通眩晕医案共有7例,其中以“眩冒”二字来代表眩晕症者有6例,阳虚内风眩动仅1例。前6例多数以眩冒称之,乃吴氏尊张仲景对眩晕之用词。但实际上吴氏医案吴一例论及肝证眩晕,多以痰饮至眩为主要病因病机,阳虚内风眩动实质用药亦非肝证。4.中风中风一词始于张仲景沿用至今。在此前至内经时代有各式名称,可分为神志障碍的“暴厥”、“薄厥”、“大厥”、“煎厥”、“击仆”等,以及肢体偏瘫的“偏枯”、“偏风”、“卒中”、“喑”、“痱”等称谓。随着中风证治历史的发展,正虚是中风的病因基础,但在唐宋以前,兼以外风入中为主流思想,金元之后,渐以内风辨治为主要思维。内风至中,病机归于肝者,有肝风、肝火、肝气逆、肝血虚等。王氏于《医门要诀·中风》篇第一句话即提出“中风一证,多系肝风上逆”,直指肝即为中风证之所由,其证,除了与《素问·至真要大论》：“诸风掉眩,皆属于肝”所云之“眩”外,更强调“猝然昏仆,口歪流涎,手足不遂”之“掉”证。王氏特别提醒,古人对于中风的论述已经相当完备,也有各自不同的见解,不外乎风从外入以小续命汤加减；风从内生,以熄内风；或言夹气、夹火、夹痰等,即便张景岳另外提出中风非关外风,是精气内虚所致,只要温补内虚即可,但王氏奉劝,这些立言或方论是学医者必信,但不能全信,只能参酌而随证治之。治疗心得,王氏言简意赅,基础方药为羚羊、天麻、橘红、半夏、钩藤、茯神、竺黄；竹沥、姜汁。有语蹇者,送下苏合香丸；有热阻窍闭,舌强神糊者,化下至宝丹；痰多者,再加胆星。但中风在临床医案篇章分类上,方柳二氏的版本上有显着不同,方氏版仅分为“中风”17例；柳氏版分为“中风门”3例与“内风门”6例；合编版分为“类中门”11例,其他分列于“肝气肝风肝火门”63例中；简而言之,柳氏称中风,有中风、内风、类中风与肝风之别,而方氏通称为中风(门),但另有肝风痰火(门)。关于中风有真中或类中,外风或内风之别,吴鞠通在医案中分之甚详,吴氏将风症分为外风与内风,外风以“太阳中风”标示,内风则以“中风”及“肝风”为标示。外风即真中风称太阳中风,内风即类中风即中风或及肝风。症状之别,类中风,外形必缓纵,属于内风掀动之象,《灵枢》谓之痱中；真中风,外形必拘挛,属六淫之邪从外而中。因此,属于肝证的类中风,吴鞠通认为有着一胜则一负的特色,如“肾虚无以养肝,孤阳独上”或“土虚肝侮”,是脏腑虚实相杂的疾病。治则提出“乙癸同源”、“实土制风”、“建金制木”等三种治则。吴鞠通在中风论床论治上,可以说是明确了从古至今混淆不清的概念,给后世立下清晰的诊治方针。结论王旭高与吴鞠通皆为清代中后期名医,皆有医学理论性著作与临床性诊疗医案,对内经与仲景学说专研颇深,再受到清代叶天士温病学说影响,并不混淆对既有伤寒思想与温病理论的差异,还能于医案中兼容并蓄,充分发挥一代医家对中医发展承先启后的教育与指导作用。王旭高治肝三十法,总结中医肝证发展数千年的证治原则,并落实于临床诊治之中,成为落实肝证理法方药过程里,相当重要的一个指引,也是前无古人后无来者的重要指导。但所列治法与药物,并非于医案中完全应用,亦即治肝三十法是理论性的建议,临床诊治,证因与病机皆是复合式非单一,因此在论断上,会有治则选用比例上的巨大差异。而用药方面亦是如此,如地黄、当归、白芍、甘草与麦,冬医案中用药皆超过百次,列肝证用药前五名。相对于肝寒肝虚等证治的细辛王氏仅使用5次,羊肝王氏更未曾使用。吴鞠通“初病肝郁”与“久病入络”两句话贯穿吴氏医案中,肝证证治的基础核心理论。亦可解读为肝证,初病肝气失于疏泄而郁,久病肝气郁久血滞于络。情志郁怒是肝证发生的起始点,自病变生肝火、肝风,冲犯乘侮再生他脏之证或兼证。治疗上,病患初病少而久病多,吴氏案中一语“肝主疏泄,肝病则不能疏泄……肝主血,络亦主血,故治肝者必治络”可说明治肝之重点。另外,虽云肝气郁或怒,但一句“不能宽怀消怒,不必服药”更说明,用药疏肝不是治疗首法,而是情绪。郁怒不除,用药无法,是吴氏肝证治疗有别于王氏之处。王旭高治肝三十法强调肝气、肝风、肝火三者同出异名偏属病机变化,吴鞠通强调郁怒伤肝,肝气郁结,久病入络,偏属病因致病。面对肝证之证治,应结合两医家所总结的理论架构,及医案中耳提面命的基础概念与思维,才是得到肝证临床诊治的真传。本论文尚有未臻完整之处,其一是,肝证用药未能完整实行统计,难处在于少有单一药物能归于肝证用药,此与药物性味归经有关,而无法精确统计。其二肝证仅是中医学上的一种归类与概念,并无法只以《中医内科学》所归类之胁痛、黄疸、积聚、鼓胀与头痛五种病症作为为肝胆病证之归纳,亦无法仅以此次选证之黄疸、积聚、眩晕与中风四证作为代表。故医案中尚有诸多肝证罗列于其他篇章未能被选用分析,是此论文缺漏之处,尚须学者继续深入研究与探讨,以期望完整肝证医案内容。