背景:胸腔积液是常见的临床症状,据统计,目前已知的大概60多种疾病均可引起胸腔积液。在临床实践的过程中,单侧胸腔积液必须排除或者确定恶性胸腔积液的诊断。美国每年发生恶性胸腔积液的人数超过150000人,我国目前尚缺乏相关流行病学资料。全球75%的恶性胸腔积液是由肺、乳腺、卵巢的恶性肿瘤及恶性淋巴瘤引起的;而5%-10%的恶性胸腔积液原发病灶不明。恶性胸腔积液一旦明确诊断,中位生存期仅有3-12个月。因此,应在尽量减少病人痛苦的前提下,及时、快速的明确诊断,为后续治疗和延长患者的生存期限提供有效的依据。恶性胸腔积液的确诊往往需要系统检查,胸腔积液中找到恶性肿瘤细胞是诊断的金标准。目前,恶性胸腔积液常见的确诊手段包含胸腔积液细胞学、气管镜、经皮胸膜穿刺、胸腔镜等。其中,胸腔积液细胞学是创伤最小、操作最方便的检查手段,诊断率大致波动在60%左右。送检标本的质量、标本中肿瘤细胞的含量、操作人员的技术水平等均是影响结果判定的因素。虽然胸腔积液细胞学可明确恶性胸腔积液的诊断,但无法进一步确定肿瘤的原发灶。沉淀物切片技术是一项有100多年历史的古老技术,与传统细胞涂片相比,它能明显提高恶性胸腔积液的诊断率。随着免疫组织化学染色技术的快速发展,沉淀物切片技术与免疫组织化学染色相结合,能够进一步明确原发肿瘤或者缩小原发灶的寻找范围。由于目前尚无统一的沉淀物切片制作标准,此项技术尚未大规模推广。目的:本文回顾性分析59名由沉淀物切片联合免疫组织化学染色确诊恶性胸腔积液的患者的临床资料,探讨沉淀物在恶性胸腔积液及其原发灶诊断中的应用价值。旨在结合实际病例全面探索胸腔积液沉淀物的临床应用价值,以便在各级医院深入推广此项技术。方法:1、对胸腔积液患者进行胸水B超定位,通过改良后的中央静脉导管行胸腔穿刺置管引流术,引流胸腔积液500-1000ml至无菌引流袋中。2、用无菌注射器抽取50-100ml胸腔积液,送检胸水液基细胞学。3、将引流袋放置在无污染区2-6h,待形成絮状沉淀物后,将沉淀物取出放置在10%的福尔马林溶液中固定;若未形成满意的絮状沉淀物,将引流袋中的上清液倒出,向剩余的沉淀物中加入病人的新鲜血液1-2ml,然后将上述混合物静置半小时,待形成胶冻样凝块后,取出凝块放置在10%的福尔马林中固定。将上述标本送往病理科进行石蜡包埋、切片、HE染色、免疫组织化学染色。4、对未获得组织学标本的肺腺癌患者,可将沉淀物切片送检EGFR基因突变检测。结果:1.胸腔穿刺置管引流术后,并发症的发生情况行改良后的中央静脉导管胸腔穿刺置管引流术后,59例病人中,1例病人发生出血,1例病人发生气胸,1例发生胸膜反应,上述患者均未行特殊处理,无导管相关性的感染。2.恶性胸腔积液的确诊情况59例患者均经沉淀物切片明确恶性胸腔积液的诊断。其中,50例患者同时经胸腔镜、经皮胸膜穿刺、支气管镜、胃镜、肠镜等有创检查证实原发灶,9例患者由于具有有创检查的绝对禁忌症或相对禁忌症,未行相关的有创检查。3.获得沉淀物标本的方式59例病人共送检66次沉淀物标本,其中58次(87.9%)送检的标本是由自然静置法获得,8次(12.1%)送检的标本是由血液凝集法获得。4.标本送检确诊率59例患者共送检了66次沉淀物标本,一次送检确诊率为89.8%(53例),二次送检确诊率为8.5%(5例),三次送检确诊率为1.7%(1例)。5.沉淀物切片HE染色的结果最终确诊的59例标本中,HE染色后,46(78.0%)例可见肿瘤细胞,2(3.4%)例见可疑肿瘤细胞,11(18.6%)例见核异质细胞。6.沉淀物切片与液基细胞学对恶性肿瘤细胞检出率的比较59例最终确诊恶性胸腔积液的标本中,38例具有同时送检的液基细胞学,其中沉淀物切片的HE染色对恶性肿瘤细胞的检出率为78.9%(30/38),液基细胞学对恶性肿瘤细胞的检出率为39.5%(15/38),两种方法对恶性肿瘤细胞的检出率的差异具有统计学意义(χ2=10.31,P<0.05),沉淀物切片法检出率更高。7.免疫组化结果总结59例患者中,腺癌52例(88.1%),鳞癌1例(1.7%),小细胞癌1例(1.7%),间皮瘤4例(6.8%),病理类型不确定1例(1.7%)。结合临床资料,具体分类如下:1)52例转移性腺癌,其中39(75.0%)例肺腺癌,4(7.7%)例卵巢癌,4(7.7%)例胃腺癌,1(1.9%)例直肠癌,1(1.9%)例结肠癌,1(1.9%)例十二指肠癌,1(1.9%)例胰腺癌,1(1.9%)例原发灶不明;2)4例胸膜间皮瘤;3)1例肺鳞癌;4)1例肺小细胞癌;5)1例转移性肾癌,病理类型不明。8.沉淀物切片行EGFR基因检测的结果3名肺腺癌患者送检沉淀物切片进行EGFR的检测,其中1例EGFR基因突变阳性,2例EGFR基因突变阴性。结论:1.经改良后的中央静脉导管行胸腔积液穿刺置管引流术,操作方便,创伤小,并发症少,有利于恶性胸腔积液的诊断、后续治疗及气胸、血胸等并发症的恢复。2.胸腔积液沉淀物对存在急性肺栓塞或严重心肺基础疾病、一般状态差等有创检查禁忌症的患者,具有独特的诊断优势,可能是这类患者获得病理诊断的唯一机会。3.对于无法获得组织学标本的肺腺癌患者,可用胸腔积液沉淀物进行相关的基因检测,以指导靶向治疗。4.连续送检2次沉淀物标本,可以提高恶性胸腔积液的诊断率;若两次沉淀物的结果均为阴性,一般不建议再次送检,但对于具有有创检查禁忌症的患者,建议送检3次或者3次以上,以获得最后的诊断机会。5.与液基细胞学比较,沉淀物切片的HE染色对恶性肿瘤细胞的检出率高。6.胸腔积液沉淀物联合免疫组织化学染色,对恶性胸腔积液具有较大的诊断价值,不仅可以确定恶性胸腔积液的诊断,明确恶性肿瘤细胞的类型,而且可以进一步明确恶性肿瘤的原发病灶或者缩小鉴别诊断范围。7.胸腔积液沉淀物对恶性间皮瘤诊断的敏感性和特异性尚不明确。8.胸腔积液沉淀物对具有复合成分的恶性肿瘤的鉴别诊断价值尚不明确。9.对于既往恶性肿瘤病史的患者,胸腔积液沉淀物检查可以发现潜在的其他部位的原发性恶性肿瘤。10.胸腔积液沉淀物标本获得方便、诊断价值高,不仅可应用于胸腔积液的鉴别诊断,亦可应用于其它浆膜腔积液的鉴别诊断,应在各级医院大力推广。