目的：1、构建与完善冠心病社区健康管理HOPE模式的具体内容和核心管理流程,为社区开展冠心病慢病管理工作提供技术支持和理论参考。2、以社区诊断资料为基础,评估现阶段小河湖墅地段社区卫生服务中心实施冠心病社区健康管理HOPE模式的可行性因素及存在的困难,并针对性这些问题提出政策性建议与意见,为政府、卫生系统相关机构或部门制定政策、做出决策、为社区卫生服务中心扩展工作思路提供参考。方法：1、采用个人访谈和专题小组讨论的形式,专访拱墅区卫生系统慢病管理相关负责人及工作人员各12人,共24人,讨论冠心病社区健康管理HOPE模式及该模式核心管理流程的主要内容。2、采用多阶段系统随机抽样方法,随机抽取小河湖墅街道社区居民健康体检资料560份。运用“国人缺血性心血管发病危险的评估方法和简易评估工具”,对社区居民冠心病10年发病风险进行评估。结果：1、通过本研究,进一步界定与完善了冠心病社区健康管理HOPE模式的主要内容,即健康(Health)、组织(Organization)、促进(Promotion)、评价(Evaluation)四个落脚点的具体所指。实现了冠心病社区综合管理流程、健康档案(HER)管理流程、健康教育与健康促进流程、家庭病床管理流程,四大核心管理流程的构建与说明。2、冠心病10年发病风险评估结果显示：513名调查对象中,十年发病绝对风险大于其对应年龄段平均值的占51.9%。相对危险度在10倍以上的有8人,占1.6%；3倍以上的有68人,占13.2%。社区诊断结果表明：各级政府机关、行政部门及医疗卫生机构需加大对冠心病防治工作的重视力度。3、通过小河湖墅地段社区卫生服务中心慢病管理现状与健康管理HOPE模式的对照研究,得知该社区中心在实施冠心病社区健康管理的优势所在及尚存在的困难。针对这些问题,特提出对应的政策建议与意见。健康理念方面(Health):将冠心病尚纳入社区慢病管理范畴、制定冠心病社区综合防治指南；组织管理方面(Organization)：加大政府投入力度、合理配置人力资源配置；健康促进方面(Promotion)：完善建档监管机制、促进健康教育与健康保险有效对接、提高卫生信息化水平、健全远程心电协作机制；健康管理评估方面(Evaluation)：重视过程评估,完善评估体系。最后,通过选定试点,以点带面,促进冠心病健康管理HOPE模式的实施与推广。结论：冠心病社区健康管理HOPE模式的建立为社区中心实施冠心病的综合管理提供了一个全局性的战略规划和工作参考。诸多可行性因素对社区开展冠心病健康管理工作提供了良好的基础,但也存在诸多困难,希望相关部门、机构予以重视,实现冠心病的社区规范化管理和有效实施。