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目的:随着社会经济和人民生活水平的提高,我国老年人口越来越多,已成为世界上老年人口最多的国家,并且进入了老龄化社会。对于老年人来说,其很重要的一个特点是,随着年龄增大,动脉弹性会相应下降,从而导致其收缩压(SBP)越来越高,舒张压(DBP)越来越低,出现单纯收缩期高血压现象,同时老年往往又是高血压高发人群,随之带来的问题就是在降压治疗的过程中可能会导致舒张压过低现象,这是否会出现J型曲线值得关注。此外,国内外各大高血压指南对于老年人的降压目标往往只关注收缩压,对舒张压关注较少,舒张压降压目标不明确。所以,本研究选取原广州军区广州总医院2003年1月-2008年12月长期居住广州的≥65岁住院离退休老年患者787例进行健康体检及跟踪随访,旨在分析老年群体中的舒张压的影响因素及其对生存预后的影响,探讨老年人群合适的舒张压水平,为临床老年高血压人群的诊治提供帮助。方法:选择原广州军区广州总医院2003年1月-2008年12月长期居住广州的≥65岁住院离退休老年患者进行健康普查,对所有入组患者均建立档案并随访,随访时间至2018年12月31日。随访方式采取每年社区干休所体检随访一次,随访人员到各干休所直接面对面询问患者或通过电话随访,随访期间终点事件发生的详细信息通过咨询干休所保健医生获取,或通过本院住院系统调阅患者相关住院资料。每年体检期间对研究对象进行问卷调查完成《老年心脑血管病及危险因素调查表》,并行动态血压、诊室血压的监测和尿酸、肌酐、尿素氮等血液指标的测定,然后按照研究人群诊室舒张压水平,将舒张压分为<60mmHg、60-69mmHg、70-79mmHg、80-89 mmHg和≥90mmHg五组人群,最终有787名老年人群纳入该研究。采用Spearman和多元线性回归分析老年人群舒张压的独立影响因素,然后运用交叉表和Cox风险比例回归比较老年人群不同舒张压分组水平的全因死亡及其心脑血管死亡的发生风险。统计学方法:统计学运用统计软件SPSS 22完成本研究的统计分析。老年患者入组时的基线特征描述按照舒张压不同水平分组。不同组间基线资料描述中连续性变量若呈正态分布,则描述为均数±标准差(χ+S),如果不是正态分布,则用中位数和四分位间距表示,采用Levene检验进行方差齐性检验。满足正态分布和方差齐性,组间比较采用单因素方差分析,否则用kruskal-wails H秩和检验;其中的饮酒、糖尿病、高血压、心房颤动等分类变量描述为个数(百分比),组间比较采用交叉表资料的卡方检验,如果计数资料有理论频数小于10(为保守起见)时,则采用Fisher确切概率法。采用Spearman和多元线性回归分析老年人群舒张压的独立影响因素。以<60 mmHg组参考,使用Cox比例风险回归模型比较10年随访期间不同舒张压水平的全因死亡、心脑血管死亡。其中,舒张压按<60mmHg、60-69mmHg、70-79mmHg、80-89mmHg和≥90mmHg分组。使用Kaplan-Meier生存函数比较五组舒张压水平随访期间的生存时间中位生存时间(月),比较采用log-rank检验。正态性检验和方差齐性检验以P>0.05为检验标准。其它检验标准以P<0.05表示有统计学意义。结果:1.将舒张压与相关因素进行单因素Spearman相关分析后,发现老年人群的舒张压与收缩压(r=0.514,p=0.000)、血红蛋白(r=0.172,p=0.000)、心率(r=0.078,p=0.029)、eGFR(r=0.070,p=0.049)、BMI(r=0.149,p=0.000)成正相关,与年龄(r=-0.197,p=0.000)、脉压(r=-0.094,p=0.008)。将舒张压作为因变量,与Spearman相关分析中发现P<0.05的因素与舒张压进行多元线性回归分析,构建多元线性回归模型。1.1以年龄、心率、BMI、血红蛋白、eGFR、收缩压等p<0.05的因素作为自变量,进行多元线性回归分析构建模型一(包含收缩压,不包含脉压),发现年龄、心率、BMI、血红蛋白、eGFR、收缩压均是老年人群舒张压的独立影响因素(P均<0.05),且由B值可知,6个自变量对舒张压的影响从大到小依次为年龄、收缩压、BMI、心率、血红蛋白、eGFR。1.2将舒张压作为因变量,与Spearman相关分析中发现P<0.05的因素与舒张压进行多元线性回归分析构建多元线性回归模型二(包含脉压,不包含收缩压),发现年龄、心率、血红蛋白是老年人群舒张压的独立影响因素(P均<0.05),且由B值可知,3个自变量对舒张压的影响从大到小依次为年龄、心率、血红蛋白。2.整体人群2.1 卡方检验发现,舒张压分组<60mmHg、60-69mmHg、70-79mmHg、80-89mmHg、≥90mmHg五组人群分别死亡32例(45.7%)、73例(31.7%)、73例(24.6%)、37例(26.5%)、5例(12.8%),全因死亡率总体随着舒张压水平的上升呈下降的趋势,在80-89 mmHg组稍有上升,比较有统计学差异(P=0.001)。2.2应用Kaplan-Meier生存函数和log-rank检验进行10年生存预后比较中发现,舒张压分组五组人群10年中位生存时间基本随着舒张压上升而上升,但在80-89mmHg组稍有下降(136.9月VS 152.3月VS 160.7月VS 156.4月VS 167.2月),提示生存预后随着舒张压水平的上升而改善,舒张压分组<60mmHg组相比另外四组拥有最差的生存预后,舒张压较高的其它组生存预后相对较好,比较体现出统计学差异(P=0.002)2.3以舒张压作为自变量,全因死亡作为因变量,同时以舒张压<60mmHg组作为参考组,行Cox比例风险回归分析发现,不同舒张压分组,全因死亡风险不同,P=0.003。其它四组舒张压分组的HR及95%CI分别为:60-69mmHg组(HR:0.639,95%CI:0.422-0.968,P=0.035)、70-79mmHg组(HR:0.506,95%CI:0.334-0.767,P=0.001)、80-89mmHg组(HR:0.503,95%CI 0.311-0.864,P=0.010)、≥90mmHg组(HR:0.231,95%CI 0.090-0.593,P=0.002)。随着舒张压水平的上升,全因死亡风险下降,各组均存在统计学差异。2.3以舒张压作为自变量,心脑血管死亡作为因变量,同时以舒张压<60mmHg组作为参考组,行Cox 比例风险回归分析发现四组舒张压分组的HR及95%CI分别为:60-69mmHg 组(HR:0.646,95%CI:0.199-2.100,P=0.468)、70-79mmHg 组(HR:0.620,95%CI:0.197-1.948,P=0.413)、80-89mmHg 组(HR:0.978,95%CI 0.301-3.177,P=0.971)、≥90mmHg 组(HR:0.749,95%CI 0.137-4.090,P=0.739),在70-79mmHg心脑血管死亡风险较低,但不具有统计学差异(P>0.05)。3.高血压人群3.1以舒张压作为自变量,全因死亡作为因变量,同时以舒张压<60mmHg组作为参考组,行Cox比例风险回归分析发现其它四组舒张压分组的HR及95%CI分别为:60-69mmHg 组(HR:1.379,95%CI:0.768-2.475,P=0.281)、70-79mmHg 组(HR:1.149,95%CI:0.646-2.042,P=0.637)、80-89mmHg 组(HR:1.136,95%CI 0.614-2.102,P=0.684)、≥90mmHg 组(HR:1.875,95%CI 0.867-4.054,P=0.110)。相比<60mmHg组,随着舒张压水平的上升,全因死亡风险上升,各组均无统计学差异。3.2以舒张压作为自变量,心脑血管死亡作为因变量,同时以舒张压<60mmHg组作为参考组,行Cox比例风险回归分析发现,四组舒张压分组的HR及95%CI分别为:60-69mmHg 组(HR:1.265,95%CI:0.353-4.535,P=0.718)、70-79mmHg 组(HR:0.799,95%CI:0.220-2.904,P=0.733)、80-89mmHg 组(HR:0.588,95%CI 0.132-2.628,P=0.487)、≥90 mmHg 组(HR:0.710,95%CI 0.074-6.826,P=0.767),在80-89mmHg组心脑血管死亡风险较低,但不具有统计学意义。4.冠心病人群4.1以舒张压作为自变量,全因死亡作为因变量,同时以舒张压<60mmHg组作为参考组,行Cox 比例风险回归分析发现其它四组舒张压分组的HR及95%CI分别为:60-69mmHg 组(HR:0.711,95%CI:0.446-0.996,P=0.049)、70-79mmHg 组(HR:0.608,95%CI:0.385-0.959,P=0.032)、80-89mmHg 组(HR:0.642,95%CI 0.387-0.975,P=0.042)、≥90mmHg 组(HR:0.218,95%CI 0.066-0.720,P=0.012)。相比<60mmHg组,随着舒张压水平的上升,全因死亡风险下降,各组均存在统计学差异。4.2以舒张压作为自变量,心脑血管死亡作为因变量,同时以舒张压<60mmHg组作为参考组,行Cox比例风险回归分析发现,四组舒张压分组的HR及95%CI分别为:60-69mmHg组(HR:2.842,95%CI:0.358-22.561,P=0.323)、70-79mmHg组(HR:4.285,95%CI:0.535-34.313,,P=0.170)、80-89mmHg 组(HR:6.164,95%CI 0.713-53.311,P=0.098)、≥90mmHg组(HR:0.000,95%CI 0.000-0.000,P=0.982),随着舒张压水平上升,心脑血管死亡风险上升,但不具有统计学意义。5.收缩压正常人群(120mmHg≤SBP≤150 mmHg):5.1以舒张压作为自变量,全因死亡作为因变量,同时以舒张压<60mmHg组作为参考组,行Cox 比例风险回归分析发现,其它四组舒张压分组的HR及95%CI分别为:60-69mmHg 组(HR:0.826,95%CI:0.434-1.572,P=0.560)、70-79mmHg 组(HR:0.733,95%CI:0.394-1.365,P=0.328)、80-89mmHg 组(HR:0.483,95%CI:0.235-0.997,P=0.049)、≥90mmHg 组(HR:0.402,95%CI:0.113-1.423,P=0.158)。相比<60mmHg组,随着舒张压水平的上升,全因死亡风险下降,但只有在80-89mmHg组存在统计学差异。5.2以舒张压作为自变量,心脑血管死亡作为因变量,同时以舒张压<60mmHg组作为参考组,行Cox比例风险回归分析发现,其它四组舒张压分组的HR及95%CI分别为:60-69mmHg组(HR:0.415,95%CI:0.099-1.735,P=0.228)、70-79mmHg组(HR:0.404,95%CI 0.107-1.525,P=0.181)、80-89mmHg 组(HR:0.495,95%CI:0.118-2.075,P=0.337)、≥90mmHg组(HR:0.525,95%CI:0.055-5.052,P=0.577)。心脑血管死亡风险在70-79mmHg组较低,但不具有统计学意义。6.老年人群(65-80岁):6.1以舒张压作为自变量,全因死亡作为因变量,同时以舒张压<60mmHg组作为参考组,行Cox 比例风险回归分析发现,其它四组舒张压分组的HR及95%CI分别为:60-69mmHg 组(HR:0.561,95%CI:0.300-1.049,P=0.070)、70-79mmHg组(HR:0.443,95%CI:0.239-0.821,P=0.010)、80-89mmHg 组(HR:0.571,95%CI:0.297-1.099,P=0.094)、≥90mmHg 组(HR:0.292,95%CI:0.096-0.888,P=0.030)。相比<60mmHg组,随着舒张压水平的上升,全因死亡风险下降,但只有在70-79mmHg组和≥90mmHg组存在统计学差异。6.2以舒张压作为自变量,心脑血管死亡作为因变量,同时以舒张压<60mmHg组作为参考组,行Cox比例风险回归分析发现,其它四组舒张压分组的HR及95%CI分别为:60-69mmHg 组(HR:0.996,95%CI:0.111-8.914,P=0.997)、70-79mmHg组(HR:0.536,95%CI 0.056-5.154,P=0.589)、80-89mmHg 组(HR:2.292,95%CI:0.282-18.635,P=0.438)、≥90mmHg 组(HR:2.049,95%CI:0.186-22.608,P=0.558)。心脑血管死亡风险在70-79组较低,但不具有统计学意义。7.老老年人群(>80岁):7.1以舒张压作为自变量,全因死亡作为因变量,同时以舒张压<60mmHg组作为参考组,行Cox 比例风险回归分析发现,其它四组舒张压分组的HR及95%CI分别为:60-69mmHg 组(HR:0.798,95%CI:0.457-1.392,P=0.426)、70-79mmHg 组(HR:0.743,95%CI:0.423-1.306,P=0.303)、80-89mmHg 组(HR:0.708,95%CI:0.357-1.407,P=0.325)、≥90mmHg 组(HR:0.216,95%CI:0.029-1.619,P=0.136)。相比<60mmHg组,随着舒张压水平的上升,全因死亡风险下降,但不存在统计学差异。7.2以舒张压作为自变量,心脑血管死亡作为因变量,同时以舒张压<60mmHg组作为参考组,行Cox 比例风险回归分析发现,其它四组舒张压分组的HR及95%CI分别为:60-69mmHg组(HR:0.996,95%(CI:0.111-8.914,P=0.997)、70-79mmHg组(HR:0.536,95%CI 0.056-5.154,P=0.589)、80-89mmHg 组(HR:2.292,95%CI:0.282-18.635,P=0.438)、≥90mmHg 组(HR:2.049,95%CI:0.186-22.608,P=0.558)。心脑血管死亡风险在70-79组较低,但不具有统计学意义。结论:1.年龄、心率、BMI、血红蛋白、eGFR、SBP是老年人群舒张压的独立影响因素。2.在五组老年舒张压病人中,与舒张压<60mmHg组相比,随着舒张压增高,全因死亡风险下降。3.老年冠心病人群舒张压<60mmHg,全因死亡风险增加。