研究背景急性胰腺炎是胰酶对胰腺组织自身消化而导致的化学性炎症,其发病机制目前尚未完全明确,病因亦多种多样。急性胰腺炎的病理改变以及临床表现具有多样性,其疾病发展过程复杂多变,不同严重程度急性胰腺炎的表现大不相同。其病理表现可从轻微的胰腺水肿至严重的胰腺和胰周组织坏死、出血不等；临床表现可从仅有腹部不适、局限性的腹膜后炎症到出现危重表现,如低血压、呼吸急促、心动过速、高热、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)甚至死亡；体格检查可发现因皮下脂肪坏死而产生的硬化和红斑,严重的坏死性胰腺炎患者腰部可出现腹膜后胰内血液沿腹膜间隙渗出所致腰部Grey Turner’s征以及脐区Cullen’s征。一般而言,轻症患者无胰腺坏死或者坏死程度相对较轻,病程一周左右,预后良好；而重症患者常伴有广泛的腺泡细胞、导管细胞和胰腺细胞的坏死,可发展为MODS,预后较差。急性胰腺炎的诊断主要根据临床表现和血清淀粉酶、脂肪酶的水平以及影像学检查。从19世纪中叶开始,人们对胰腺疾病的认识逐渐加深,对胰腺炎性疾病的危害日益重视。在临床工作中,急性胰腺炎是消化科常见疾病的重要组成部分,其临床过程复杂多变。轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)占大多数,其不出现其他器官功能障碍,不伴有局部及全身并发症,因此患者恢复较快,预后较好,一般情况下不留后遗症。然而当患者病情较重,出现并发症以及器官功能障碍时,情况则变得不同。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是一种病情险恶、并发症较多而且病死率较高的急腹症。Yadav J等人研究发现,1992亚特兰大分类标准下传统SAP患者的死亡率为28.57%,Wu Dong等人的研究报道新亚特兰大分类下SAP患者的死亡率高达45.2%。在20世纪80年代以前,人们尚未认识到SAP的病情演进规律,无法在早期识别危重患者以给予强大的器官支持和及时有效的治疗措施,故而多数SAP患者死于病程早期。随着医学水平的进步,临床医生通过在临床实践中不断积累对SAP的认识,逐渐揭示出其发展的客观规律。具体而言,研究者们在SAP的发生机制和治疗观点方面不断取得进展,对于SAP的分类标准逐渐精确细致,关于SAP的诊疗共识已基本达成并在不断完善,在临床治疗方面更加积极主动,继而在最终治疗效果方面得到显著提高。不同分级急性胰腺炎的病情严重程度,临床治疗过程以及预后都大不相同[7],因此准确而实用的分类标准在临床工作以及研究中起着非常重要的作用[5.8-10]。目前,临床上较常用的分类系统为亚特兰分类系统以及基于决定因素的急性胰腺炎分类系统(Determinant-Based classification, DBC)。1992年亚特兰大研讨会为急性胰腺炎分级制定了亚特兰大分类标准,将急性胰腺炎分为轻型及重型,其中轻型患者不伴有局部、全身并发症或者器官功能衰竭,重症患者出现下列表现之一：器官功能障碍；局部或全身并发症；Ranson评分>13分或急性生理与慢性健康评分Ⅱ (acute physiology and chronic health evaluationⅡ, APACHE Ⅱ)≥8分。此分类标准在临床上应用广泛且简便易行,在世界范围内急性胰腺炎的诊治过程中发挥着重要作用。随着医学的发展,越来越多的临床医生认识到1992亚特兰大分类过于粗略简单,关于SAP的分类标准对于患者病情有过度评估的趋势,不利于在疾病早期及时发现危重患者并合理分配医疗资源。根据2013年国际急性胰腺炎工作组颁布的新亚特兰大分类以及中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布的《急性胰腺炎诊治指南(2014)》[13],急性胰腺炎被分为MAP、SAP以及中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)三类。其中MAP的分类标准未发生改变,而1992亚特兰大分类中传统SAP被进一步划分为MSAP及SAP。符合以下条件之一的为MSAP:(1)出现一过性器官功能衰竭(持续时间小于48h)； (2)伴有全身或者局部并发症。SAP的诊断标准为出现持续性器官功能衰竭(持续时间超过48h)。在新亚特兰大分类中增加了关于病程分期标准,其中早期(急性期)为发病至2周；中期(演进期)为发病2周至4周；后期(感染期)为发病4周以后。近年来问世的DBC分类方法则是根据胰腺(胰周)坏死以及器官衰竭情况将急性胰腺炎患者分为四类,其中轻度患者不存在胰腺(胰周)坏死及器官功能衰竭；中度患者存在无菌性胰腺(胰周)坏死或一过性的器官功能障碍；重度患者存在感染性胰腺(胰周)坏死或者持续性的器官功能衰竭；危重症患者则同时存在感染性胰腺(胰周)坏死以及持续性器官功能衰竭。DBC分类的优点是比较直观,标准统一而且定义清晰,但由于其主要基于病情严重程度的直接因素对患者进行分类,因此很多时候无法在病程早期及时识别危重患者,不利于临床工作的开展。而亚特兰大分类相对来说可以在病程早期对患者进行严重程度分级,及时发现危重病人,方便病情监测以及科研工作交流。目前我国临床上较常使用的为亚特兰大分类系统,其中尤以1992亚特兰大分类的应用范围最为广泛,2013年颁布的新亚特兰大分类以及我国《急性胰腺炎诊治指南(2014)》已经面世很长一段时间,但由于地区、经济水平和医生依从性的差异,其在临床上尚未完全普及。很多医院仍在沿用旧亚特兰大分类,将急性胰腺炎患者简单分为轻度和重度,或者未对患者及时进行病情严重程度的评估。众多研究表明,器官衰竭是导致急性胰腺炎患者死亡的重要原因。文献报道,与发生多器官功能衰竭的急性胰腺炎患者相比,发生单器官功能衰竭的患者住院时间更短,重症监护病房(intensive care unit, ICU)需要率更低,入住ICU时间更短,死亡率更低[3]。本研究根据SAP患者发生持续性器官功能衰竭的数目对其进一步分组,探索持续性器官衰竭的数目对急性胰腺炎患者临床治疗过程的影响以及对于预后的预测价值。此外,在对急性胰腺炎患者进行早期病情评估方面,评分系统扮演了很重要的角色。Ranson评分、APACHE Ⅱ评分、急性胰腺炎严重程度床边指数(beside index of severity in acute pancreatitis, BISAP)、改良CT严重指数(modified computed tomography index, MCTSI)以及CT严重指数(computed tomography index, CTSI)在临床上比较常用[16-221。其中,APACHE II评分包括14项指标,包括急性生理指数、年龄因素、慢性健康状况评分以及Glasgow昏迷评分[23,24],是公认应用最多的急性胰腺炎预后评分系统,并受到多种指南的推荐。Ranson评分包括11项临床及实验室指标,其中5项为入院时指标,6项为入院后48小时内指标[7]。BISAP评分标准是2008年由哈佛学者BU Wu等通过一项大样本研究所确定,共包括5项指标[9]。CTSI为急性胰腺炎分级及胰腺坏死程度之和,MCTSI较CTSI评分增加了胰腺外病变观察指标,两者均需通过增强CT(enhanced computed tomography, CECT)评估完成[25-27]。对于临床医生而言,较为理想的评分应尽可能做到准确反映病情严重程度,及时发现潜在的器官功能不全,同时对病情发展做出一定的预测。目的1、分析新分类下MSAP和SAP患者的临床特点以及预后方面的差异,新亚特兰大分类下SAP与传统SAP的临床特征的差异。2、研究持续性器官功能衰竭的数目对于患者临床治疗、预后的影响,探讨将其作为对SAP更细致的分类标准的可能性。3、评估新亚特兰大分类下各组患者BISAP评分、Ranson评分、APACHEII评分、CTSI及MCTSI评分情况,以及各项评分在SAP、持续性多器官衰竭、并发症、死亡方面的预测价值。方法回顾性分析南方医科大学南方医院2011年2月至2015年9月期间消化科、急诊科及ICU等相关科室收治的第一诊断为急性胰腺炎且符合1992亚特兰大分类下SAP诊断标准的患者337例,严格遵循纳入及排除标准对患者进行筛选后,共计207例患者被纳入研究。收集的临床资料包括患者的一般资料,入院时以及入院48h后的血气分析、肝功、肾功、血常规、血糖、Glasgow昏迷评分,入院时及入院一周后的CECT检查结果等,根据不同预后评分标准计算每例患者的Ranson、APACHE Ⅱ、BISAP、MCTSI、CTSI评分。其中APACHEII及BISAP评分根据患者入院24小时内临床数据计算得出,Ranson评分根据入院48小时内数据完成计算,MCTSI及CTSI则是根据患者入院时以及入院1周CECT检查结果进行评分。将纳入的传统SAP患者按照新亚特兰大分类标准以及我国《急性胰腺炎诊治指南(2014)》重新分类为MSAP及SAP。本研究将SAP组中出现单个器官持续性功能衰竭的患者分至SOF亚组,两个及以上器官出现持续性器官功能衰竭的SAP患者则被分至MOF亚组。比较MSAP组、SAP组以及MOF亚组、SOF亚组患者的病情、临床治疗及预后。并分析不同评分系统在新亚特兰大分类下的预测价值。结果1、患者的一般资料：根据新亚特兰大分类标准,207例传统SAP患者中,131例诊断为MSAP,76例诊断为SAP。根据发生持续性器官衰竭的数目,76例SAP患者中,52例分至SOF亚组,24例分至MOF亚组。患者平均年龄为50.73±16.26岁,男性130例(62.8%),胆源性胰腺炎104例(50.24%),特发性胰腺炎44例(21.26%),高脂血症性胰腺炎35例(16.91%),酒精性胰腺炎18例(8.69%),以及ERCP术后胰腺炎5例,创伤性1例。其中45例患者为非首次发生急性胰腺炎。在患者年龄、性别、主要病因分布方面,MSAP组和SAP组间的差异无统计学意义(P>0.05),SOF亚组以及MOF亚组间的差异亦无统计学意义(P>0.05)。2、各组器官衰竭情况：在纳入的207例患者中,器官衰竭的发生率为57.97%(120/207),呼吸衰竭发生率52.17%(108/207),其后依次为肾脏衰竭17.39%(36/207),循环衰竭10.14%(21/207)。在MSAP组,器官衰竭的发生率为33.59%(44/131),呼吸衰竭发生率为27.48%(36/131),其次为肾脏衰竭3.82%(5/131),循环衰竭3.05%(4/131)。MSAP组所有的患者发生的器官衰竭均在48小时内缓解。在SAP组,所有的患者均发生不同程度的器官衰竭,呼吸衰竭以94.74%(72/76)的发生率排在首位,其次为肾脏衰竭40.79%(31/76),循环衰竭22.37%(17/76)。SAP组患者的呼吸衰竭、肾脏衰竭、循环衰竭以及器官衰竭发生率均高于MSAP组(P<0.05)。SOF亚组52例患者发生持续性器官衰竭的数目均为单个；MOF亚组中16例患者出现两个器官持续性衰竭,8例患者发生三个器官持续性衰竭。3、各组患者治疗情况及预后：和MSAP患者相比,SAP患者住院时间更长,禁食时间更长,住院费用更高,结果有统计学差异。SAP患者的死亡率、入住ICU、气管插管、血管活性药物使用、透析、输血、放置空肠营养管的比例亦显著高于MSAP组(P<0.01),在介入或外科手术治疗比例方面无统计学意义(P>0.05)。SAP组与MSAP组死亡率为19.74%‘(15/76)比0(0/131)、ICU入住率39.47%(30/76)比0.76%(1/131)。SAP组透析、气管插管、输血、血管活性药物使用率分别为23.68%(18/76)、9.21%(7/76)、38.16%(29/76)、31.58%(24/76),均显著高于MSAP组(P<0.01)。SAP组患者的入住ICU、血管活性药物使用、透析、输血的比例以及院内死亡率均高于传统SAP组(P <0.01)。 MOF亚组患者和SOF亚组患者在住院时间、禁食天数、介入及外科治疗比例方面,差异无统计学意义(P>0.05)。MOF亚组的死亡率、ICU住院天数、入住ICU、气管插管、血管活性药物使用、透析、输血、放置空肠营养管的比例居显著高于SOF亚组(P<0.01)。其中MOF亚组死亡率高达45.83%(11/24),透析、气管插管、输血、血管活性药物使用的比例分别为58.33%(14/24),25%(6/24),66.67%(16/24),50%(12/24)。4、各组预后评分的比较：SAP组患者的Ranson、APACHE Ⅱ、BISAP、 MCTSI、CTSI评分显著高于MSAP组(P<0.01),分别为Ranson (4.91±1.38)分比(2.61±1.52)分、APACHEⅡ (12.88±5.25)分比(6.20±3.37)分、BISAP(2.79±0.74)分比(1.69±0.89)分、MCTSI (6.74±1.49)分比(5.21±2.14)分、CTSI (4.24±1.51)分比(3.15±1.49)分。SAP组的上述评分亦显著高于传统SAP组(P<0.01)。除MCTSI及CTSI之外,MOF亚组上述评分亦高于SOF亚组(P<0.05),各项评分依次为Ranson (5.42±1.38)分比(4.67±1.32)分、APACHE II (16.79±5.39)分比(11.08±4.11)分、BISAP (3.21±0.59)分比(2.60±0.72)分、MCTSI (6.75±1.65)分比(6.73±1.43)分、CTSI (4.38±1.84)分比(4.18±1.37)分。5、利用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线分析各项评分对SAP、并发症、持续性多器官功能衰竭以及死亡的预测价值：在预测SAP方面,APACHE Ⅱ的ROC曲线下面积(area under curve, AUC)最高,为0.87(95%可信区间0.82～0.92)；Ranson评分紧随其后,为0.86(95%可信区间0.81～0.91)；两者AUC值的差异无统计学意义(P>0.05)。在预测全身并发症方面,BISAP的AUC值最高,为0.83(95%可信区间0.77～0.88)；Ranson次之,AUC值为0.76(95%可信区间0.69～0.81)；两者AUC值的差异无统计学意义(P>0.05)。在预测局部并发症方面,MCTSI的AUC值最高,为0.95(95%可信区间0.91～0.97)；CTSI次于之,为0.89(95%可信区间0.84～0.93)；两者AUC值的差异有统计学意义(P<0.05)。在预测持续性多器官功能衰竭方面,APACHE Ⅱ的AUC值最大,为0.91(95%可信区间0.87～0.95)；BISAP次于之,AUC值为0.86(95%可信区间0.80～0.90)；两者AUC值的差异无统计学意义(P>0.05)。在预测死亡方面,APACHE Ⅱ的AUC值最高,为0.91(95%可信区间0.86～0.95)；Ranson评分紧随其后,为0.85(95%可信区间为0.79～0.89)；两者AUC值的差异无统计学意义(P>0.05)。结论1、新亚特兰大分类对于急性胰腺炎严重程度的划分更加细致,关于SAP的定义更加清晰、明确。在新分类下,无论是在医疗资源消耗,还是反映治疗强度的入住ICU率、器官功能支持的相关指标、衡量病情严重程度的各项评分、病死率,SAP组均高于MSAP组。SAP患者较传统SAP患者而言临床治疗过程更复杂,预后更差。新分类能够更好的反映急性胰腺炎的病情严重程度,应在临床上推广。2、伴随持续性多器官功能衰竭的MOF亚组患者,其治疗过程更复杂,预后更差,具体表现为入住ICU、气管插管、血管活性药物使用、透析、输血、放置空肠营养管的比例、五种评分以及死亡率更高。建议在临床上将持续性器官衰竭的数目纳入分类标准,以在疾病早期及时识别危重患者,更好的指导重症患者的临床诊治。3、在新分类下,APACHE Ⅱ在评估病人的病情方面的综合价值较高；Ranson、BISAP评分亦表现不俗；MCTSI预测局部并发症的效果较好。临床上应该结合临床和影像学检查结果、器官衰竭情况,动态监测评分,对患者进行综合评估。