目的:揭示胸痹(冠心病)病机中痰、湿、瘀、热、虚的病机兼化规律,探讨古今医家辨治胸痹的方法,为胸痹(冠心病)的病机研究提供借鉴,指导并提高临床诊疗水平。方法:1.医案收集方法采用计算机检索和手工检索相结合的方法收集古代医案和当代五位国医大师的医案,并严格按照纳入和排除标准对收集的医案进行筛选和整理。2.数据库的建立对医案进行术语规范后,形成数据条目池,使用Excel数据表以数据条目池为依据,逐条录入医案。3.统计学方法将医案数据库导入SPSS21.0软件中,采用频数分析法对医案的症状出现频次、药物的使用频次、药物的四性、五味、归经和类别进行频数分析,筛选医案高频症状和高频药物,统计药物四性、五味、归经、类别,依此粗略推论胸痹(冠心病)病机要素,同时为后续其他数据分析方法提供初始数据做参考。在因子分析过程中对高频药物和高频症状的变量进行了相关性分析,以确定数据是否符合因子分析的要求,利用主成分分析作为因子分析提取公因子的方法支持。运用因子分析方法提取高频症状和高频药物中的公因子,总结医案中的潜在症状组合和潜在药物组合,并以潜在症状组合和潜在药物组合推导潜在病机和潜在病机组合。对高频症状和高频药物进行聚类分析,依据聚类分析结果,得出医案中的症状组合和药物组合,并依据症状组合和药物组合推导医案的病机和病机组合。结果:录入古代医案108则,涉及医家著作38本,录入国医大师医案201则,涉及著作及文献41本(篇)。得到的古代医案和国医大师医案的数据分析结果如下:1.古代医案研究1.1症状研究通过对古代医案的症状进行频次分析得出了古代医案中的高频症状、高频脉象,并通过对高频症状和高频脉象的分析得出了胸痹病与心相兼的脏腑,具体如下:高频症状:胸痛、憋气、背痛、胸痛彻肩背、四肢厥冷、呕吐、胃脘痞闷、饮食下咽不畅、胃脘痛、心悸、喘息、纳呆、气短、背冷。高频脉象:脉弦、脉细、脉数、脉涩、脉沉相兼脏腑:(1)脾胃:胃脘痞闷、纳呆、胃脘痛、饮食下咽不畅、呕吐(2)肺:憋气、咳嗽、喘息、气短根据古代医案的高频症状、脉象粗略推导的胸痹病机,具体如下:(1)阳虚-四肢厥冷、背冷、脉沉细。(2)热邪-脉数。(3)血瘀-脉涩。(4)气滞-胃脘痞闷、憋气、脉弦。(5)心脾两虚(气虚为主):心悸、气短、喘息、纳呆、脉细。根据古代医案高频症状、脉象的聚类分析结果,推导出的病机及病机组合如下:(1)心气不足,胸阳不振,水饮内停,肺气上逆-气短、脉沉、心悸、喘息、咳嗽、背冷、憋气;(2)脾胃气滞,胃气上逆-胃脘痞闷、饮食下咽不畅、呕吐、纳呆、脉弦;(3)阳虚或阳郁-胸痛彻背、背痛、胸痛、四肢厥冷;(4)热与瘀结-脉数、脉涩。通过对古代医案高频症状进行相关性检验、KMO检验和Bartlett球形检验发现,古代医案高频症状的数据不能满足因子分析的要求,无法提取古代医案中的潜在症状组合,推导其潜在病机和潜在病机组合。1.2药物研究通过对古代医案的药物进行频次分析,得出了古代医案中的高频药物如下:化痰药:半夏、瓜蒌、瓜蒌皮、旋覆花、杏仁、生姜;理气药:薤白、陈皮、枳壳;活血化瘀药:郁金、桃仁;补气药:人参、白术、甘草、茯苓;温阳药:干姜、桂枝;补血药:白芍。通过古代医案所载药物的性味、归经和药物类别进行频次分析后得出:性味:辛温药最多,其次是寒性、苦性、甘性、平性。归经:肺经、脾经、胃经、心经,其次为肝经和肾经。药物类别:化痰药、理气药、补气药、温阳药、活血化瘀药使用较多。通过对古代医案高频药物的因子分析得出潜在药物组合,并推导出的古代医案中的潜在病机和病机组合如下:(1)气滞血瘀痰阻-瓜蒌、薤白、郁金、枳壳;(2)阳虚水饮-桂枝、生姜;(3)阳虚寒凝气滞痰阻-陈皮、干姜、瓜蒌皮;(4)脾(气)虚-白术;(5)血虚血瘀-当归;(6)肝脾不和,血虚津伤-白芍、甘草;(7)血瘀-桃仁;(8)胃气上逆-旋覆花。通过古代医案高频药物的聚类分析结果推导古代医案中的病机和病机组合下的类方如下:(1)人参汤方:脾胃阳虚,寒痰上逆;(2)橘枳姜汤化裁:气滞饮停,气滞偏中;(3)茯苓杏仁甘草化裁:饮停气滞,水饮偏重;(4)四逆散或柴胡疏肝散化裁-阳郁或气滞;(5)桃红四物汤类方:血瘀;(6)旋覆代赭汤类方:心胃同病,胃虚气逆;(7)茯苓甘草汤:水饮;(8)桂枝生姜枳实汤化裁:寒饮气滞;(9)瓜蒌薤白剂:阳虚、痰饮、气滞;(10)二陈汤化裁:痰湿。2.国医大师医案研究2.1症状研究通过对当代国医大师医案的症状进行频次分析得出了国医大师医案中的高频症状、高频脉象和高频舌象,并通过对高频症状、高频脉象和高频舌象的分析得出了冠心病与心相兼的脏腑,具体如下:高频症状:憋气、胸痛、心悸、气短、头晕、乏力、不寐、纳呆、心烦、汗出、口干。高频脉象:脉弦、脉沉、脉细、脉数、脉迟、脉结、脉涩。高频舌象:舌质黯、舌红、舌淡、苔白、苔滑、苔腻、苔薄、苔少、苔黄。相兼脏腑:(1)脾胃:纳呆(2)肺:憋气、气短根据国医大师医案的高频症状、高频脉象和高频舌象粗略推导的胸痹病机,具体如下:(1)气虚-心悸、气短、头晕、乏力、纳呆、舌质淡、脉细。(2)阴虚-心烦、不寐、苔少、脉细。(3)瘀血-舌暗、脉涩。(4)痰饮、气滞-苔滑、苔腻、脉沉、脉弦。(5)寒饮内停-口干、脉迟。(6)热-心烦、脉数。(7)气血两虚-胸痛、憋气、心悸、舌淡、脉结。对国医大师冠心病医案中的高频症状、脉象和舌象进行聚类分析,根据聚类分析结果得出国医大师冠心病医案的高频症状组合,并依此推导出的病机及病机组合如下:(1)痰热/湿热-苔黄、苔腻、纳呆、憋气、口干、脉迟;(2)热瘀-心烦、不寐、舌黯、脉弦;(3)气阴两虚,兼有痰热-舌质红、脉数、脉滑、心悸、头晕、苔少;(4)气血两虚-舌质淡、苔白、气短、乏力、苔薄、脉细;(5)血瘀或气血两虚-脉结、脉涩、脉沉、汗出。对国医大师冠心病医案中的高频症状、脉象和舌象进行因子分析,得出国医大师冠心病医案的潜在症状组合,并据此推导出的冠心病潜在病机及病机组合如下:(1)湿热-苔黄、苔腻、舌质红;(2)气血不足-气短、乏力、头晕、汗出、舌质淡;(3)阴虚内热-苔少和心烦、不寐;(4)寒饮内停-口干、脉迟。2.2药物研究通过对国医大师医案的药物进行频次分析,得出了国医大师医案中的高频药物如下:补虚药:茯苓、甘草、白术、党参、白芍、黄芪、当归、五味子、麦冬、人参、太子参;化痰药:半夏、瓜蒌、石菖蒲、薤白、竹茹、胆南星;活血化瘀药:丹参、川芎、赤芍、蒲黄、桃仁、红花、郁金、延胡索;温阳药:桂枝、附子、干姜、细辛;理气药:枳实、枳壳、陈皮。安神药:生牡蛎;清热药:黄连。对国医大师医案中所有药物的性味、归经、药物类别进行了频次分析,结果如下:性味:甘、温、苦、辛类药物使用较多,其次为寒性药。归经:归脾经、心经、肝经、肺经、胃经和肾经的药物较多。药物类别:活血化瘀药、补气药、化痰药、理气药、清热药的使用率较高。对国医大师冠心病医案高频药物进行聚类分析,根据分析结果进行推导,得出医案中相同病机或病机组合下的类方,结果如下:(1)桂枝加附子当归细辛人参干姜汤方和失笑散(原方去五灵脂)的类方-阳虚、寒凝、气血亏虚、血瘀;(2)桃红四物汤或血府逐瘀汤及金铃子散-气滞血瘀;(3)生脉散或黄芪生脉散-气阴两虚;(4)瓜蒌薤白剂-痰饮;(5)黄连温胆汤-痰热;(6)四君子汤化裁-气虚;(7)丹参、半夏-血瘀、痰湿。通过对国医大师冠心病医案高频药物进行因子分析,得出医案中的潜在药物组合,并推导其潜在病机及病机组合如下:(1)阳虚寒凝-附子、桂枝、干姜、细辛;(2)血瘀-赤芍、川芎、桃仁、红花、延胡索、丹参;(3)气滞痰阻-枳实、石菖蒲、胆南星、瓜蒌、薤白;(4)脾(气)虚-茯苓、白术;(5)阴虚-麦冬、五味子;(6)气虚-党参、黄芪;(7)阴虚阳亢-白芍、生牡蛎。3.古今医案对比分析3.1症状比较分析对古代医案和当代五位国医大师医案的高频症状统计分析结果进行比较分析可得出:在古今医案中,憋气、胸痛都是占比最高的两个症状。这两个症状也是胸痹(冠心病)的临床主症,除此以外,心悸、气短、纳呆是古今医案高频症状中除主症以外出现的共有症状,这三个症状是心脾两虚证的常见临床表现,反映了古代医家和当代国医大师对胸痹(冠心病)认识上的共识:胸痹(冠心病)除与心有关,也涉及到脾,心脾两虚引起的临床表现又以气虚为主。对古代医案和国医大师医案高频症状聚类分析结果推导的病机进行比较可以看出,古今医案的病机分析中,痰、湿、热、瘀、虚是二者共见的病机。在虚性病机中,古代医案以阳虚为主,国医大师医案更多集中在“气血虚衰”和“气阴两虚”。病变部位上,除心以外,脾胃是古今医家对胸痹病位认识的共同点。3.2药物比较分析对古今医案药物的四性、五味、归经进行比较分析可以得出古今医家在药物应用上,温、寒、平并用,辛、苦、甘为重;药物归经上,除心经以外,归于手太阴肺经、足太阴脾经、足阳明胃经、足厥阴肝经的药物也居多。辛甘化阳,甘寒养阴,苦温可燥湿,以药测证可推测古今医家认为胸痹(冠心病)的病机当有阳虚、阴虚、痰湿,胸痹(冠心病)的病位上并不止于心,与多脏相关。通过对古今药物类别进行比较分析可知化痰药、理气药、补气药和活血化瘀药在古代医案和国医大师医案中所占的比例都较高,反映了古今医家从痰湿、气滞、气虚、血瘀角度对胸痹病机的认识共识。在古今医案高频药物中,二者均用到了化痰药:半夏、瓜蒌;补气药:茯苓、甘草、白术、人参;理气药:薤白、陈皮、枳壳;温阳药:桂枝、干姜;养阴补血药:白芍、当归;活血化瘀药:郁金、桃仁。以药测证,可知古今医家在胸痹(冠心病)痰湿、气虚、气滞、阳虚、阴虚(血虚)、血瘀病机认识上存在共识。反映了古今医家在辨治胸痹(冠心病)过程中,补虚、化痰、活血、理气的思想。从古今医案高频药物因子分析结果的比较可以看出,古今医案共同存在的潜在病机以阳虚、气虚、痰湿、血瘀为主,也体现了古今医家在治疗胸痹(冠心病)中对虚、痰、瘀的重视。聚类分析结果进行比较可以看出,阳(气)虚、气滞、血瘀、痰湿仍然是古今医家对胸痹(冠心病)病机认识的共性。在用方上,阳虚和气虚以人参汤方和四君子汤为类方;血瘀以桃红四物汤为类方;痰湿以瓜蒌薤白剂、二陈汤为代表类方,国医大师医案中的黄连温胆汤类方也是化痰代表方。活血、化痰的类方中又有大量的理气药,体现了古今医家在治疗胸痹(冠心病)时,化痰活血不忘理气的思想。结论:1.文献研究1.1胸痹病位的历史变迁:古代医籍中所记述的胸痹涉及范围较广,非当代医学所言一类或一个疾病所能概括,所以要通过古代胸痹医案研究冠心病时,还需根据古代医家论述的胸痹证治结合冠心病的当代研究进行详细考证,圈定古代胸痹医案中属于冠心病的医案作为研究对象。1.2病机兼化理论的研究病机兼化理论的实质是探讨疾病不同病机之间的关系问题,以“兼”和“化”概括了疾病各病机之间存在的相互并存与相互转化关系,是联结疾病各个病机要素、形成疾病病机链,阐述复杂病机内在关系网的学说。病机兼化理论包含了病邪兼化、病性兼夹与变化及病位复合与传变三部分内容。在病机兼化过程中,邪正盛衰、体质因素、疾病的致病特点、外部的地域、气候因素、生活因素是影响疾病病机兼化的主要因素。1.3胸痹(冠心病)病机认知探讨冠心病(胸痹)病机包含了虚实两方面,虚性病机以气虚、阳虚、阴虚(血虚)和脏腑的虚损为主,实性病机以气滞、寒凝、痰湿、血瘀和热郁为主。1.4冠心病的病机兼化理论研究冠心病的发生、发展、变化和转归过程中,虚与实是其病机相兼和转化的两大关键要素,这其中,脏腑的气、血、津、液、精的功能变化、虚实多少、输布和转运及其互生互用关系,构成了冠心病病机兼化发生的基础。机体内气、血、津、液、精的严重损耗,互生互用和互化关系严重破坏,构成冠心病“本虚”病机的病理基础,在“本虚”病机基础上,气、血、津、液、精、的功能严重受限而不能发挥正常功能,输布、转运受阻,则生湿、生痰、生瘀,这些病理产物又可成为新的致病因素,一方面可以反过来加重“本虚”,另一方面,这些新的致病因素在人体内堆积日久又可以生热,热极又可生毒化腐,损害心肌,加重“本虚”,各种“本虚”和“标实”病机在这样的循环往复中相兼转化为患,支撑起了冠心病的整个病机框架。2.医案研究古代医家和当代国医大师对胸痹的病机认识都可从虚实两方面总结,虚者责之于气虚、阴(血)虚、阳虚,实者究之于气滞、寒凝、热郁、痰湿、血瘀,胸痹的病位在心,但较多的涉及于肺、脾、胃,提示了胸痹(冠心病)在治疗上当遵循“不离乎心,不止乎心”的临证方向。在治疗上,当虚实兼顾。3.古今医家辨治胸痹(冠心病)的方法可总结为抓主症,识病机;重痰瘀,理气机;顾脾胃,不忘虚。4.冠心病病机兼化规律总结为:本虚是贯穿冠心病整个病程的的基本病机,也是疾病整个病程的始动因素,痰瘀互结病机是冠心病病程进展变化的关键,但在不同的发展阶段期又有各自的主要病机突显。冠心病早期患者多合并代谢综合征,湿邪是其病机的主要矛盾。发作期常为冠心病的急性期或不稳定期,表现为急性冠脉综合征,热邪是其主要病机。缓解期主要为经PCI或CABG治疗后或药物控制病情相对稳定的患者,此时以虚性病机表现为临床主要矛盾,尤其以气阴两虚病机为多。终末期则以心力衰竭患者为主,多以阴阳俱损为临床主要病机。