医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分，是社会和谐发展的“稳定器”。中国的农民数量非常庞大，占了人口的70％以上。农民不富裕，整个国家就不可能富强；没有农民的小康，也就没有整个社会的全面小康。因而，建立完善的农村医疗保障体系对于提高农民的健康水平，保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定的大局，从而提高全民族素质，全面建设小康社会和建设社会主义新农村，都具有重大意义。2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部所发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，并要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择两到三个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开。浙江省作为东部沿海地区经济发达的省份，是全国的首批试点省份之一，从2003年8月在27个县启动新型农村合作医疗试点工作，到2006年2月，试点县达到了87个，覆盖了所有拥有农业人口的县市，率先在全国实现了合作医疗全面覆盖，并且与之相适应，各县相继建立了医疗救助制度。从试点开始至今已有3年余，浙江省新型农村合作医疗实施状况究竟如何、主要存在哪些问题、是否能可持续发展等等这些问题已提上了今天的议事日程。一、研究方法以循证公共卫生的理论为指导，通过“文献论证和现场调研究、定性研究和定量研究”相结合的方法进行研究。1、文献论证根据循证的理念，首先确定检索主题，制定检索的策略，收集全面的、最新的关于浙江省农村医疗保障领域研究的相关证据，文献与数据来源于①《维普中文科技数据库》；②《中国学术期刊全文数据库》；③Internet互联网的相关网站；④浙江省卫生厅新型农村合作医疗办公室和浙江省卫生厅农村卫生管理处提供的相关统计资料与文件；⑥浙江省重大委托项目《浙江省农村公共卫生服务体系建设》关于5个样本县新型农村合作医疗实施情况部分调查结果。2、现场调研经过专家论证，选择了不同经济发展水平、不同地理环境的桐乡市、开化县、绍兴县、淳安县和泰顺县5个县市为样本县；在5个样本县东、南、西、北、中每个区位各抽取一个乡镇；在被抽到的乡镇中随机抽取5个村；在抽中的村内随机抽取60户家庭作为调查对象，从2006年6月4日至2006年7月4日，采用问卷入户调查的方法，对4451户家庭进行面对面的家庭健康询问调查，了解农民对新型农村合作医疗的主观看法、医疗费用与报销情况以及卫生资源的利用情况等等。二、研究结果1、浙江省农民的社会经济状况2005年，调查对象的家庭年现金收入为19432.63元，实物扣除成本后折合成人民币的年收入3137.74元。在支出方面，家庭年均支出为15806.90元，其中医药卫生支出为1807.13元，占13.76％；在家庭最大借贷能力方面，调查对象的家庭平均能借到2592.60元(中位数1000元)。农民主要的储蓄用途是教育、生活费和住房，分别占32.91％、24.29％和23.77％，此外，养老储蓄占了11.05％。在调查对象家庭中有3.57％的贫困户，由于疾病损伤造成的贫困占41.61％，比例最高。2、参加新型农村合作医疗情况及其影响因素在2005年，以家庭为单位，被调查对象以家庭为单位的参合率为88.87％。未参加合作医疗的家庭中，29.09％的家庭住户是由于付不起参合费导致他们不参加新型合作医疗，有19.11％认为受益面太少，有15.24％认为身体好没有必要参加。以个人为单位，参加了各种社会医疗保险的比例为90.74％，其中新型农村合作医疗的参合比例最大，为87.41％。在两周病患就诊人群中，有41.16％知道自己的医药费用可以报销，有23.90％的人不清楚。所调查的家庭中，72.75％的家庭认为是完全自愿参加的，89.52％家庭对国家政策赞成。在假定被调查用户家庭收入增加，有34.86％认为将增加子女文化教育的支出，6.72％用于医疗的支出。72.07％的家庭认为参加新型农村合作医疗能享受到更好的医疗服务，70.29％的家庭认为能降低因病返贫、因病致贫的风险，85.65％的家庭对农村群众来说有好处，72.53％的家庭能减轻家庭的医疗费用。81.60％是认为村干部要求其尽量参加；78.02％家里其他人认为尽量参加。有9.67％的家庭认为目前的缴费水平很高或者高，13.08％(575／4407)认为缴费水平很低或者低。4.23％的家庭对对于国家目前实行的新型合作医疗政策不满意或者很不满意；20.16％的家庭认为报销手续不方便或者很不方便，在两周患病就诊报销过的人群中，仅有1.47％的农民认为报销的方便程度差或者很差；在住院报销过的人群中，6.25％认为报销程度方便程度差或者很差。本次所调查的家庭中，有78.53％的人相信或者很相信新型农村合作医疗会坚持办下去。影响明年参加合作医疗的因素中，认为合作医疗的信任程度影响大和很大的占25.09％，比例最大；认为身体健康程度影响大和很大的仅占10.49％。3、农民医药费用和新型农村合作医疗报销情况2005年一年中，农民个人发生医药费平均为604.29元(中位数100元)，发生住院费用平均250.98元(中位数0元)；在两周患病农民的医药费用花费上，平均为652.31元(中位数150元)；住院农民最近一次住院医药费平均为9432.54元，住院的间接费用平均为1121.44元。在2005年，已经发生医药费用的调查对象中，平均医药费用3395.55元，有1484人可以报销，占11.58％。在已报销医药费的人群中，90.21％是从新型农村合作医疗中报销的。在已经从合作医疗中报销了医药费的人群中，2005年人均年医药费用的报销金额为545.70元，报销比例为17.23％；两周患病报销金额为70.62元，报销比例为3.55％；住院费用报销金额为1991.96元，报销比例为22.37％。2005年发生医药费用的报销者中，以人均收入0～、2000～、5000～、8000～(元)分组的报销比例分别为14.50％、14.17％、14.32％和20.51％，高收入组从合作医疗中报销的比例最大。4、农民对卫生服务需求、利用情况在距离调查对象最近的医疗机构方面，有55.41％家庭最近的医疗单位是村卫生室或者社区卫生服务站，39.32％的家庭为乡镇卫生院或者社区卫生服务中心。这两类机构合计占总应答的94.73％。有55.68％的住户离最近的医疗单位的距离在1公里之内，22.63％的住户在1至2公里之间，5公里及以上占5.83％；72.05％家庭10分钟以内在到最近医疗单位所需的时间(包括步行和乘车)方面，30分钟以上占6.50％；有90.25％住户认为离最近医疗单位还是方便的。在患病时80.97％会找医生看病，其次是到药店买药或者自采中药的形式，占17.69％。52.60％表示会去村卫生室或者社区卫生服务站，35.79％到乡镇卫生院或者卫生服务中心就诊。在选择就诊单位的原因分析上，占56.38％的用户主要考虑医疗单位的距离。在有两周患病的农民中，86.10％(545／633)进行了治疗，72.68％的患者找医生看病治疗；37.41％的患者选择街道、卫生院等初级医疗单位就诊，其次为在各类门诊或者卫生室就诊，占26.86％。有68.96％就诊的地方是合作医疗医疗的定点机构，还有6.09％表示不清楚。农民的两周未就诊比例为23.97％，未就诊并没有采取任何治疗措施的原因构成中经济困难占46.15％。被调查对象住院率2.67％，住院者年平均住院1.08次。首要原因是疾病，占64.18％，其次为分娩，占16.33％。住院者中，在县市区医院住院所占比例最高，占50.14％；平均住院天数为11.83天；有过手术者的比例为46.11％。在住院者中消化系统疾病最高，占18.71‰，其次是妊娠、分娩及相关疾病，占15.79％。按照疾病名称分类，正常分娩最高，占13.74％。在出院原因方面，61.13％的出院者是疾病痊愈经医生要求出院，25.82％的出院者是自己要求出院。在自己要求出院者中，因经济困难造成的出院占68.93％。应住院而未住院的比例为2.67％；应住院而未住院原因中经济原因占71.25％。三、结论通过本次研究表明，当前浙江省新型农村合作医疗制度有着良好的发展契机，主要表现在：为新型农村合作医疗制度的实施与发展构建了良好的政策环境，有能力提供强有力的物质保障，有良好历史基础、群众基础、运行基础和逐步完善的信息化化建设，都为发展新型农村合作医疗制度创造了良好的条件。同时，浙江省新型农村合作医疗制度也存在着不少问题和面临着挑战。主要为受益面小、受益率低，医疗费用高，保障不足等将导致新型农村合作医疗制度恶性循环；制度设计定位于“大病统筹”、共付率高，受益公平性差将影响农民对新型农村合作医疗制度的信任；抑制的医疗卫生服务需求的释放、可能发生过度利用医疗卫生资源这些可能发生的医疗费用的潜在增涨威协新型农村合作医疗制度的正常运行；农民医疗卫生保健相关知识知晓率低，意识淡溥，与经济发展不相适应，阻碍了新型农村合作医疗制度的发展。因此，本研究建议：创新新型农村合作医疗的筹资机制，保证稳定、充足的运行资金；提倡效益优先，兼顾公平，“保大又保小”的补偿模式；充分发挥医疗救助基金作用，构筑强有力的“第二道防线”；控制医药费用、扩大风险池子，增强新型农村合作医疗制度的抗风险能力；将预防保健项目纳入保障范围，大力发展“六位一体”的社区卫生服务，满足农民的基本医疗卫生与健康需求，从而保障新型农村合作医疗制度的可持续发展。