论文部分内容阅读
第一部分 胸腰段僵硬性后凸畸形继发邻近节段椎管狭窄的临床特征及发病机制分析目的:在临床工作中,我们发现胸腰段僵硬性后凸畸形除引起局部脊髓的牵拉损伤外,有不少患者在后凸畸形的邻近节段发生椎管狭窄。然而,迄今为止仅有个案报道胸腰段僵硬性后凸畸形继发邻近节段发生椎管狭窄的病例。本研究旨在总结胸腰段僵硬性后凸畸形继发邻近节段发生椎管狭窄的临床特征,探讨其发病机制,提高我们对此类脊髓损伤的认知程度,并为临床工作提供指导意见。方法:纳入31例胸腰段僵硬性后凸畸形继发邻近节段椎管狭窄的患者,总结并分析患者的基本基线资料、临床特征、影像学资料以及手术相关结果,探讨胸腰段僵硬性后凸畸形继发邻近节段椎管狭窄的发病机制。结果:纳入的31例胸腰段僵硬性后凸畸形继发邻近节段椎管狭窄的患者中男性17例,女性14例,就诊时年龄平均为58.4±9.3岁,后凸畸形病程平均为30.8±13.2月,术前僵硬区Cobb畸形角度平均为68.3±19.7°,脊髓压迫症状的持续时间平均为14.2±12.4月,临床表现以腰痛(83.9%)最多见。椎管狭窄节段以T11/12(24.3%)、T10/11(18.9%)最多见,且多为单节段损害(83.9%)。纳入患者的平均骨盆入射角(PI)为35.6±11.8°,平均骶骨倾斜角(SS)为20.3±14.8°,腰椎前凸角(LL)平均为59.2±14.7°,平均矢状垂直偏距(SVA)为51.1±35.7mm,PI-LL平均为23.5±11.2°。纳入患者平均术前JOA评分为5.35±1.11,平均术后一周JOA评分为7.45±1.12,平均末次随访JOA评分为8.97±0.95;术后一周神经功能恢复率平均为37.2±17.5%,平均末次随访时神经功能恢复率为65.1±13.1%;术中平均出血量为893.5±350.4ml,术后住院时间平均为16.3±3.5天;术后并发症中硬膜撕裂和脑脊液漏最多见。结论:(1)胸腰段僵硬性后凸畸形继发邻近节段椎管狭窄以下胸段单节段狭窄为王。(2)胸腰段僵硬性后凸畸形可加速相邻节段退变。即使病人的矢状面是平衡的,退行性变也可能在邻近节段中发生。(3)对于继发于胸腰段后凸畸形的相邻椎管狭窄症,随着年龄和病程的进展,发生神经损伤的风险会增加,故应选择早期治疗;进行早期手术治疗,患者往往能够得到有效的神经功能恢复。(4)胸腰段僵硬性后凸畸形继发邻近节段椎管狭窄的发病机制:Ⅰ.后凸畸形可导致脊柱重力线前移,为保持脊柱矢状位平衡,胸腰椎前凸增大,长时间处于屈曲代偿状态,使得椎间盘的应力载荷前移并集中,导致椎间盘退变并加速胸腰椎节段退行性改变;Ⅱ.长期屈曲代偿状态会导致椎体代偿性过伸,使椎体重力线后移,椎体以关节突为支点向后旋转,导致后柱缩短及椎板塌陷;随时间进展引起后方黄韧带、关节囊等结构发生退行性改变,最终引起椎管狭窄;Ⅲ.后凸畸形可增加后凸局部的不稳定性,导致椎体的分离倾向增加,此变形可作用于其上下节段,导致相邻节段退变增加;Ⅳ.随后凸畸形病情进展,后凸节段可表现为僵硬性,引起邻近节段代偿性活动增加并承受较大负荷,加速邻近节段发生退行性改变。第二部分 胸腰段僵硬性后凸畸形继发邻近节段椎管狭窄的手术疗效及预后影响因素分析目的:目前关于胸腰段僵硬性后凸畸形继发邻近节段椎管狭窄的报道较少,其术后神经功能恢复的预后因素尚不清楚。本研究依据病人基线信息、影像学资料以及手术相关资料进行神经功能恢复的预后因素分析,望能够给临床治疗提供意见。方法:纳入31例胸腰段僵硬性后凸畸形继发邻近节段椎管狭窄的患者,并根据术后一周神经功能恢复率(RR)分为预后良好组(RR≥50%)和预后不良组(RR<50%),利用统计学方法对年龄、性别、后凸畸形病程等27个预后相关指标进行预后因素分析。结果:初步筛选出7个预后因素包括年龄、糖尿病、术前JOA、术后JOA、MRI上狭窄节段形状分型、T2WI上狭窄位置是否有髓内高信号以及SS。随后利用Spearman相关性分析进一步筛查预后影响因素,结果显示术前JOA(P=0.002)、术后JOA(P=0.001)以及T2WI上狭窄位置是否有髓内高信号(P=0.026)与术后神经功能恢复率之间关系显著。多元线性回归分析显示较高的术前JOA评分(B=-0.202,β=-0420,P=0.011)以及T2WI上狭窄位置无髓内高信号(B=0.363,β=0.352,P=0.031)是术后神经功能恢复率增加的预后因素。结论:胸腰段僵硬性后凸畸形继发邻近节段椎管狭窄中,患者术后神经功能恢复率与术前较高的JOA评分以及狭窄节段髓内低信号相关。因此,术前JOA评分越高以及狭窄节段髓内低信号可以一定程度上预测胸腰段僵硬性后凸畸形继发邻近节段椎管狭窄患者的术后神经功能恢复率。第三部分 胸腰段僵硬性后凸畸形继发邻近节段椎管狭窄与胸椎黄韧带骨化症术后疗效及并发症比较——基于meta分析目的:目前为止尚无胸腰段僵硬性后凸畸形继发邻近节段椎管狭窄的研究报道,故其术后疗效及并发症尚不清楚。黄韧带骨化(Ossification of Ligamentum Flavum,OLF)是导致胸椎管狭窄症(Thoracic Spinal Stenosis,TSS)最多见的原因之一。后路椎板切除术(Posterior Laminectomy,PL)是目前治疗胸椎黄韧带骨化症最常见的手术方式,且目前已有文献统一描述了后路椎板切除术治疗胸椎黄韧带骨化症术后神经功能及其并发症。本研究采用系统评价和meta分析的方法来综合评估后路椎板切除术治疗胸椎黄韧带骨化症术后的神经功能结果以及并发症,并比较其与后路椎板切除术治疗胸腰段僵硬性后凸畸形继发邻近节段椎管狭窄术后神经功能及并发症之间的联系,以期对临床提供指导意见。方法:纳入20例后路椎板切除术治疗胸腰段僵硬性后凸畸形继发邻近节段椎管狭窄的病人,评估其术后疗效及术后并发症情况。利用计算机检索Pubmed,Cochrane,Embase三个数据库,纳入后路椎板切除术治疗胸部黄韧带骨化继发的胸椎管狭窄症的研究并收集神经功能评估结果(术前JOA评分、术后JOA评分、神经功能恢复率)以及术后并发症资料(脑脊液渗漏、硬膜撕裂、神经功能减退、局部感染、伤口裂开、血肿等),利用Stata15和R3.5.2软件进行系统评价和meta分析。比较后路椎板切除术治疗胸腰段僵硬性后凸畸形继发邻近节段椎管狭窄与胸椎黄韧带骨化患者的疗效及术后并发症。结果:纳入20例后路椎板切除术治疗胸腰段僵硬性后凸畸形继发邻近节段椎管狭窄的病人,神经功能结果显示平均术前JOA评分为5.10±1.07,末次随访JOA评分为8.85±0.99,术后神经功能恢复率平均为64.7±13.9%;术后并发症结果显示共有3例(15%)患者发生硬膜撕裂,3例(15%)患者发生脑脊液漏,1例(5%)患者发生术后感染,未出现其余并发症。最终13项研究纳入后路椎板切除术治疗胸椎黄韧带骨化症的meta分析,总计416名患者,且meta分析结果显示:总体的术前 JOA 评分为 5.59(95%CI,4.43-6.75),总体的术后 JOA 评分为 8.82(95%CI,8.40-9.23),总体的神经功能恢复率为61.76%(95%CI,54.80%-68.71%);总体的术后脑脊液漏发生率为7%(95%CI,2.9%-11.1%),总体的术后神经功能减退发生率为2.3%(95%CI,0.1%-6.5%),总体的术后局部感染发生率为2.1%(95%CI,0.3%-5.2%),总体的术后伤口裂开发生率为1.1%(95%CI,0%-4.3%),总体的术后血肿发生率为3.5%(95%CI,0.7%-7.7%),总体的术后硬膜撕裂发生率为16.9%(95%CI,12.7%-21.1%)。结论:后路椎板切除术治疗胸腰段僵硬性后凸畸形继发邻近节段椎管狭窄相比于治疗胸椎黄韧带骨化症,两者术后的疗效及并发症结果差别不大。术后患者神经功能有明显提高,但总体而言患者术后神经功能结果仍较低;其手术后并发症以术后硬膜撕裂以及脑脊液渗漏最为常见。