研究背景卫生总费用核算是采用国民经济核算方法,将卫生系统作为研究对象,建立卫生费用核算指标和框架体系,来研究卫生系统资金运动过程,通过卫生筹资、分配和使用来反映卫生领域经济活动规律；卫生总费用研究的目的和意义在于为制定和实施卫生发展战略目标提供宏观经济信息,为制定和调整有关卫生经济政策服务,以适应经济发展及结构调整、体制转变的需要,同时为政策执行者提供宏观卫生经济信息。卫生总费用筹资总量及构成影响到经济发展承受能力、卫生事业发展状况及个人疾病经济负担程度；卫生总费用占GDP比重过高则会超出社会经济发展承受能力,过低则会制约卫生事业健康发展,使得居民卫生服务需求得不到满足；个人现金卫生支出是致贫的重要影响因素,卫生筹资构成中如果个人卫生支出比重过高,则会增加居民疾病经济负担,导致“看病贵”、“因病致贫”问题。没有全民健康就没有全面小康。随着经济发展水平的提高,城乡居民消费观念转变、消费结构升级加快,同时人口老龄化和城镇化程度加快,疾病谱发生变化,未来一段时期医疗卫生总需求面临较强的增长驱动力；但是由于以往卫生筹资过分依赖个人卫生支出,导致人民群众在医疗卫生服务需要增加的同时,承担着高额的医疗费用,居民疾病经济负担沉重,导致“看病难、看病贵”问题日益严重。2009年新医改以来,特别是2012年以来,为解决“看病难、看病贵”问题,在卫生筹资方面,政策要求加大了政府卫生支出,降低个人卫生支出占卫生总费用比重。城乡二元结构影响下,城乡居民在收入、卫生服务需求利用、卫生支付能力方面存在较大差异,导致健康不公平。面临“十三五”全面建成小康社会目标,实现全民健康,降低人民群众疾病经济负担,防止“因病致贫、因病返贫”是卫生工作及卫生投入重点目标。基于以上背景,有必要进行卫生总费用核算及预测研究：系统分析医改前后卫生总费用总量及筹资构成增速变化情况；政府卫生支出、社会卫生支出、个人卫生支出三者比例现状及未来趋势如何；城乡居民健康状况、现金卫生支出公平性、家庭灾难性卫生支出发生差异情况如何。研究目的基于山东省卫生总费用、卫生服务调查相关数据,分析山东省人口健康及卫生事业发展现状；医改前后卫生总费用筹资构成及机构流向状况及特征；从个人卫生支出视角,分析城乡居民消费支出中医疗保健支出特征,比较城乡居民健康、卫生支出、家庭灾难性卫生支出发生的差异及公平性；预测“十三五”时期山东省卫生筹资构成趋势。以“应用研究”为原则,本研究旨在为今后卫生筹资相关政策制定和调整提供数据支持,为缩小城乡居民卫生支出差距,促进城乡居民健康相关公平性提供政策建议,将有利于推动建设“健康山东”工作的开展,促进实现全面建成小康社会。资料来源本研究资料数据来源权威、全面准确,包括三部分：一是2003-2014年山东省经济发展、人口健康与卫生事业发展相关数据,数据来源于2004-2015年山东省统计年鉴、山东省卫生统计年鉴(卫生计生统计年鉴)；二是1998-2013年共16年间的山东省卫生总费用来源法和机构法核算数据,数据来源于山东省卫生统计中心；三是2013年、2008年山东省卫生服务调查数据中的有关城乡居民家庭收入、消费支出结构、卫生服务需求、卫生服务利用、医疗卫生支出等指标数据,数据来源于山东省卫生信息统计中心。研究内容与方法1.山东省人口健康及卫生事业发展概述通过年均增速、构成比等方法对2003-2014年山东省的经济发展、人口变化、卫生事业发展情况进行描述性统计分析；通过X2检验、相关分析等推断性统计分析方法,分析居民卫生服务需要(两周患病率、慢性病患病等)、卫生服务利用(两周就诊率、住院率)在城乡、年龄、年份维度中的差异及变化情况。2.卫生总费用核算现状及阶段特征分析对2003-2013年间(2009年医改前后)山东省卫生总费用总体情况及筹资构成、机构流向进行描述性统计分析,测算卫生总费用实际增长速度及卫生消费弹性系数情况；通过GDP平减指数将卫生总费用进行调整,基于Q型聚类分析及灰色关联分析对2003-2013年的卫生总费用阶段特征进行分析。3.城乡居民个人卫生支出ELES模型及公平性分析运用扩展线性支出模型(ELES模型)对城乡居民消费支出及医疗保健支出的边际消费倾向、卫生服务满足程度及支付差异进行分析；利用集中指数、集中曲线及灾难性卫生支出研究方法分析城乡、农村、城镇之间不同收入人群的健康公平性、卫生支出公平性,测算城乡居民灾难性卫生支出状况。4. “十三五”时期山东省卫生总费用预测研究采用Lo西stie优势分析测算人口、经济、卫生服务技术密集程度对卫生总费用的影响权重,并进行协整检验。采用ARIMA(2,2,1)模型、GM(1,1)灰色系统预测方法分别对2014-2020年间的卫生总费用及其构成进行预测研究。研究结果1.山东省人口健康与卫生服务状况①2003-2014年间,山东省总人口由9125万人增长到9789万人,2014年人口出生率有所升高；65岁及以上老年人口占总人口比重由9.1%上升到11.6%。②居民两周患病率、两周就诊率分别由2008年的12.67%、10.47%上升到2013年的30.25%、12.75%；住院率由2008年的61.79%o升高到2013年的91.78%0；15岁以下儿童及65岁以上老年人群的卫生服务需要及利用情况高于其他年龄人群；农村居民卫生服务利用率高于城镇。③总诊疗人次出现倍增,由2003年的3.01亿人次增加到2014年的6.32亿人次,增长101%；入院人数增速较快,由2003年的478.27万人上升到2014年的1501.14万人,11年间增长了1022.87万人,增长213.87%。④2003-2014年间全省医院医生人均每天诊疗人次数和负担床日数均呈上升趋势,医生人均每天诊疗人次数、负担床日数分别由2003年的4.09人次、1.53床日上升到2014年的5.67次、2.34床日。⑤医疗费用中的药占比有所下降,但是门诊住院费用增速仍较快,2014年次均住院费用7917.40元,占城镇居民可支配收收入的27.09%(2003年为38.51%),占农村人均纯收入的66.63%(2003年为102.66%),居民疾病经济负担有所降低,但仍较为沉重。2.卫生总费用来源及机构流向分析①2003-2013年间,山东省卫生总费用、人均卫生总费用以约18%年均增速增长,翻了5倍,医改后增速有所放缓；但与OECD及金砖国家、部分省份相比,卫生总费用筹资水平仍较低。医改后山东省卫生总费用医改前后阶段特征明显,卫生总费用筹资结构中政府、社会、个人卫生支出比例由2003年的15：30：55比例优化为2013年的25：40：35。2013年个人卫生支出占卫生总费用比重为35.61%,与30%以下的目标还有很大差距。②政府卫生支出增速较快,主要以医疗卫生服务、医疗保障支出为主；医改后社会卫生支出上升,但增速放缓,主要为社会医疗保障支出、社会办医和商业保险支出,医疗保障支出构成不合理。③医改后农村居民个人卫生支出增长速度加快并超过城镇居民增速,其卫生支出负担重于城镇居民。④从卫生总费用机构流向看,医改后药品零售机构费用、门诊费用年均增速均加快,而医院、公共卫生、卫生行政及医保机构费用增速均有下降,因此出现药品零售机构费用占比上升趋势。⑤医改后门诊住院费用中的药占比逐年下降,但药品零售机构费用占总药品费用比例逐年升高,因此药品零售机构费用的过快增长与基本药物制度实施有一定关系,有必要对药品零售机构的药品销售进行相关政策的干预,控制其过快增长。3.城乡家庭健康及个人卫生支出差异及公平性①2003-2013年城乡家庭消费划分为2003-2006、2007-2010、2011-2013年3个阶段,阶段农村家庭边际消费支出均大于城镇家庭,城市家庭边际消费支出以交通和通信、居住、衣着,农村家庭则以居住、医疗保健为主。②城市(农村)家庭消费支出中医疗保健支出占比由2003年的6.51%(7.32%)增长到2013年的9.99%(6.48%)。农村家庭的医疗卫生服务的边际消费倾向随收入增加而增加,而城镇家庭则递减,表明农村居民的卫生服务需求仍未得到满足；其收入需求弹性低于城镇家庭,为必需品；2010-2013农村家庭医疗卫生服务的需求价格弹性为-1.1139,绝对值大于1,需求会因价格上涨得不到满足。③医疗卫生支出额度与收入之间相关性较弱(2013年相关系数为0.066),但收入是影响居民健康、卫生服务利用及支付能力的重要原因；2013年农村家庭中有16.57%的家庭无卫生支付能力,约为城镇家庭的2倍(城镇为8.61%),且无卫生支付能力的家庭主要为低收入家庭。④居民两周患病(慢性病患病)整体上集中于穷人,农村集中于穷人(CI=-0.1179),城镇集中于富人(CI=0.0129),但门诊则集中在富人(CI=0.0239),住院服务集中在穷人(CI=-0.0746),农村居民健康及两周就诊的公平性均差于城镇,农村居民因经济困难而未就诊、未住院的比例高于城镇。⑤城镇家庭医疗卫生支出略高于农村,农村表现为“穷人支出多”,城镇表现为“富人支出多”,农村卫生支出公平性差于城镇；门诊费用支出集中于穷人,城镇公平性差于农村；住院费用支出则是农村集中于穷人,城镇集中于富人,农村公平性差。⑥灾难性卫生支出主要发生在年收入3万元以下的家庭,收入越低,灾难性卫生支出发生的概率及强度越高。农村家庭灾难性卫生支出发生的概率及强度为24.82%、5.70%,高于城镇(城镇为19.00%、3.30%)。4.卫生总费用增长的影响因素及预测分析情况①次均门诊费用变化对卫生总费用变化影响最大,其次是住院人次数变化、65岁及以上老年人口数量的变化、GDP增长变化,门诊人次数变化对卫生总费用变化影响最小(协整系数依次为29.95596、4.564916、1.175329、1.096597、0.026829)；而人均GDP、人口总量、次均住院费用对卫生总费用变化不存在稳定的数量变化关系。②预计“十三五”期间,卫生总费用筹资构成中政府卫生支出、社会卫生支出年增速还将保持20.45%、17.19%的速度增长,个人卫生支出增速将有所下降；而三者占比变化看,政府卫生支出占比上升显著(2020年预计达到32.94%—33.08%),社会卫生支出占比上升幅度不大(几乎达到最大占比空间,2020年达到40%—40.83%左右),个人卫生支出占比逐年下降,预计2020年下降到26.09%—27.51%。卫生总费用预计以年均15%-16.9%的速度增长(略高于“十二五”年均增速),卫生消费弹性约为2,在经济发展进入新常态背景下,卫生总费用增长速度相对于GDP增长速度达到正常增长的最大值；2020年卫生总费用占GDP比重将达到6%—6.28%左右(比2013年的4.11%提高2个百分点,平均每年提高0.3个百分点)。结论与政策建议1.面临新形势(1)全面小康需要全民健康,实现居民“病有所医”,减轻疾病负担,防止“因病致贫、因病犯病”是保障全民健康的新要求。(2)经济发展新常态,给卫生总费用筹资、政府卫生支出带来压力,必须处理好政府卫生投入与经济增长之间双向关系。(3)人口老龄化、全面二孩政策对卫生服务供给能力提出更高要求。(4)新型城镇化背景下,促进城乡居民健康公平,是城乡统筹发展的要必然求。2.研究结论(1)宏观环境方面。经济发展速度的放缓,制约了财政收支、卫生总费用筹资规模；人口面临着老龄化、多儿化趋势,对健康养老、卫生服务供给及家庭育儿等服务需求提出更高要求；随着卫生服务需求利用的快速增长,医务人员的门诊住院工作负担较以往有所增加,急需加大医学人才培养及医务人员培训工作；虽然门诊、住院费用药占比有明显大幅下降,但次均门诊、住院费用增速较医改前变化不大,增速仍较快,仍需合理控制医疗费用过快增长。(2)山东省卫生总费用筹资水平仍然较低,筹资结构中个人卫生支出占比仍然偏高。医改后卫生筹资中政府和社会卫生支出中的医疗保障费用、社会办医费用增幅较快,但医疗保障费用在不同医保制度中的分布不合理,社会办医费用构成结构有待优化。卫生总费用机构流向中城市医院费用占比下降,县医院费用占比上升,药品零售机构费用增长速度过快。总体上看,卫生总费用的增长主要受卫生服务技术密集程度、经济增长影响,而人口增长对其影响尚较低；“十三五”期间,卫生总费用筹资构成及增长主要以政府卫生支出增长为主,社会卫生支出比例上升空间较小,个人卫生支出占比会持续下降,但总量仍以社会卫生支出最高。(3)随着收入的增加,农村家庭卫生服务需求得到一定程度上的满足,但满足程度低于城镇家庭；医改后农村居民个人卫生支出增长速度较快,超过城镇居民增速,其卫生支出负担重于城镇居民；农村居民健康、门诊服务、住院服务、医疗卫生支出等方面公平性差于城镇居民；农村家庭、中低收入城乡家庭卫生支付能力较差,其灾难性卫生支出发生率及强度仍较高。3.政策建议(1)应对“多儿化、老龄化”的人口形势,需注重卫生服务供给能力的提升。(2)提高卫生筹资水平、优化卫生费用分配使用。一是面临经济新常态,保持经济增长,适当扩大阶段性财政赤字,加大政府卫生投入力度并提高卫生总费用筹资水平；二是优化政府、社会卫生支出结构,加大政府、社会卫生支出中医疗保障费用支出；优化社会卫生支出中社会医疗保障支出、社会办医支出的构成结构。(3)加强疾病预防控制,控制医疗卫生费用不合理增长,控制零售药品费用过快增长。(4)城乡二元结构影响下,“增收脱贫”是降低居民疾病负担,促进城乡居民健康公平性的关键。(5)完善医疗保障制度设计,实现城乡居民在政策上的公平。一是缩小医保制度不公,降低筹资差距,提高医保个人缴费比例；二是可通过实行“分档筹资、分档补偿”的医保政策,来提高低收入人群的医疗保障水平。