社会医疗保险的有效安全运行,是现时代人类生存和发展的重要安全保障,更与整个社会的和谐稳定密切相关。伴随着医疗保险事业的不断蓬勃发展,医疗保险基金的支付风险也在不断加大,一些不法分子勾结参保人员,采取冒用医保卡配药或多开、虚开医保药品并予以贩卖等手段骗取医保基金;一些定点医药机构及其工作人员违反医保规定,以虚开医保药品、虚构医疗服务等各种方式套取医保基金,给医疗保险基金造成重大经济损失。目前,医疗保险欺诈等违法违规问题日益突出,已成为关系医保基金安全的民生问题,成为社会医疗保险事业健康发展的绊脚石。本文首先概述了国内外研究现状和本文的研究思路,从理论上对医疗保险欺诈的背景来源进行了解读,对我国的社会保险现状和上海社会保险的特征进行了梳理分析,对目前的社会医疗保险欺诈类型和反欺诈手段进行了归纳、评析。本文在公共政策、公共经济学、政治学等理论基础上,运用了文献研究、案例分析、调查研究、扎根理论、数据挖掘等研究方法,以上海市医疗保险监督机构的欺诈案件数据作为数据来源,从欺诈行为形式特点和违规参保对象特征分析两方面进行数据汇总和实证分析。在对大量医保欺诈案例进行深入剖析的基础上,运用数据挖掘和回归分析等统计学方法进行全面的数据分析,从数据中解释医保欺诈行为发生的原因,定性发现各种类型医保欺诈的数据特点,明确医保欺诈行为的显著特征,构建了医疗保险欺诈的行为特点,并提出医保欺诈预测识别因子,为如何根据行为特征选定可疑参保对象提供借鉴。最后,结合上海市医疗保险欺诈现状和反欺诈的相关举措,分析并归纳保险欺诈者的行为特征,探索了对保险欺诈的成因和其背后深层的政策漏洞,为进一步完善医疗保险反欺诈工作提出建议。本文为社会医疗保险欺诈行为研究、如何规划反欺诈工作的制度设计,及如何提高医疗保险反欺诈管理水平提供参考