第一部分我国心血管疾病(Cardiovascular disease)的患病率持续上升,且越来越呈现年轻化的趋势,预防与治疗形势严峻。2013年心血管疾病死亡率占全国各种疾病首位,有研究显示每5例住院死亡中就有2例死于心血管病。急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome,ACS)系不稳定性动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成,引起急性心肌缺血的一组临床综合征。ACS发病急、危险性大、致死率高。心血管疾病与其他系统疾病合并出现还会进一步加重病情并造成更多的医疗费用。应对心血管疾病带来的公共卫生问题和社会负担,是相当长一段时间内需要积极应对的情况,关键在于找准疾病特征,找到预防和治疗的切入点。随着互联网、云计算等技术的快速兴起和普及,利用住院病案首页数据等进行分析,可以辅助临床决策,推动循证医学的发展,并通过绩效管理和标杆分析助力于疾病诊疗质量的持续提升。对个体而言,通过精准地分析患者医疗质量和费用数据,可以有针对性地实施慢病管理,提供更好的个体化医疗方案、避免过度医疗。利用世界卫生组织2014-2015双年项目医疗服务持续改进的监测研究,本报告纳入2014年医院质量监测系统采集的3342401例心血管疾病患者(年龄>=18岁)。以风险人群、患者特征构成、合并症、治疗、死亡率、重返再住院率、异地就医为主要维度。在每个维度内按照性别、年龄、季节、城乡等进行分层分析。并对ACS的三种亚型即:不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心梗、ST段抬高型心梗逐一进行了分析。选取高血压、血脂异常、糖尿病/糖代谢异常、慢性肾脏病4种疾病的合并症患者为风险人群,风险人群ACS患病率均高于平均水平(2.7%),其中血脂异常9.6%、高血压7.5%、糖尿病/糖代谢异常6.3%,明显高于平均水平。ACS亚型中发病比例最高的为不稳定性心绞痛,其次为ST段抬高型心梗,非ST抬高型心梗最少。ACS患者性别特征显示男性(59.9%)发病比例高于女性(38.5%),ST抬高心梗在男性组35-44岁年龄段发病率相对较高(9.2%。)。ACS主要合并症为高血压、血脂异常、糖尿病/代谢异常、慢性肾脏病、脑血管病,其中糖尿病/糖代谢异常最多,为55.8%。ACS的治疗中28.5%的患者接受了血运重建治疗,通过介入治疗的占全部患者的25.8%,通过外科搭桥的占全部患者的2.7%,男性开展血运重建的(34%)比女性的多(20.6%)。急性冠脉综合征患者院内死亡率为2.1%,其中ST抬高心梗死亡率较高(4.5%),不稳定心绞痛死亡率较低(0.4%)。急性冠脉综合征合并慢性肾脏病者死亡占比最高,为6.1%,之后由高到低分别是合并脑血管病、高血压、糖尿病/糖代谢异常、血脂异常。有血运重建治疗的死亡率(0.7%)明显低于无血运重建治疗患者的死亡率(2.6%)。从年龄分组来看,75-84岁组急性冠脉综合征患者的院内死亡比例最高,为3.9%。不同科室收治的急性冠脉综合征患者死亡率有明显差异。ACS住院死亡患者入院主要诊断第一位为心血管系统疾病(累计37.7%)、第二位为呼吸系统疾病(累计17%)、第三为脑血管疾病(9.2%)。ACS再住院的比例为5.8%,再住院时间间隔最常发生在1-15天内,占26%。从异地就医患者就医流向分析看,北京收治异地患者的比例较高。结论:代谢综合征是ACS的风险因素,加强代谢综合征的预防和控制是降低ACS死亡率的重要方法。解决入院不同科室死亡率不同的问题意义重大。需要进一步规范急性心肌梗死的急诊救治流程,逐步缩小临床实践和指南的差距。血运重建治疗是提高患者预后的重要手段,需要进一步普及血运重建治疗在实际中的运用。ACS治疗异地就医有明显的集中趋势,说明心血管专科资源分配不均,由于ACS治疗高度依赖首次接触医疗时间,需要改善心血管专科资源配置。第二部分随着医疗水平的不断发展,急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)的临床诊疗技术也得到不断改进和提高。早期再灌注治疗如静脉溶栓及急诊经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention,PCI),可使堵塞的冠脉血管再通,恢复心肌供血,缩小梗死面积,改善预后,是AMI治疗中的重要措施。循征医学也证实了多种对AMI有效的药物,包括阿司匹林、氯吡格雷、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻制剂(ACEI/ARB)等。总结并分析AMI的诊疗现状,有助于对AMI治疗情况进行评估,并寻找改进环节,实施规范化治疗。与此同时,由于急性心肌梗死对于时间、程序、疾病严重程度评估和治疗方法选择等的要求,要获得更好的治疗质量,就需要遵循规范指南的指引。回顾性分析2011年与2013年部分三级医院单病种质量控制数据,包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死患者的年龄、发病时间、病变部位、治疗方案、治疗结局等质量指标,将2011年、2013年两年的数据,经过变量换算、限定合理变量值、删除信息不全项,删除隐私信息等方法,最后筛选出2011年2986例,2013年4305例。采用Logistic回归模型分析各个过程指标对诊疗效果的影响。从发病特点上,急性心梗患者高发年龄段为50-79岁。STEMI与NSTEMI相比,平均发病年龄早3岁。病变血管常见部位依次是左前降支、右冠脉、回旋支、左主干。STEMI与NSTEMI相比,病变部位以前壁、下壁为主。从治疗情况上,实施急诊PCI的患者症状改善较急诊溶栓、药物治疗的患者更明显,所有症状明显缓解者中有76.29%实施了急诊PCI。从2011年到2013年,患者从发病到急诊所用平均时间(3.5h vs.3.26h),急诊到行PCI所用平均时间(1.42h vs.1.5h),PCI用时(1h vs.1h)均无明显减少。两年中,实施PCI方法的比例最多,其次是保守治疗,最少为急诊溶栓治疗。急性心梗质量控制指标完成情况:根据2012年单病种质控标准,2013年与2011年在“首次医疗接触30分钟内实施溶栓”这一项的完成率无明显差异,其余几项2013年的完成率均高于2011年(p<0.05)。结论:急性心梗多源于左前降支病变,多表现为ST段抬高型且血管闭塞发生率高,急诊PCI治疗为改善症状的最佳方案。在不具备PCI条件的地区适于开展溶栓治疗。患者发病到首次医疗接触的时间,院内质控指标总体完成率不理想,需要持续改进。第三部分欧洲、美国指南均一致指出急性冠脉综合征患者应早期行PCI+抗血栓药物联合使用。当前很多关于比伐卢定与肝素的试验推荐使用比伐卢定,本篇Meta分析的目的就是研究比伐卢定与肝素在ST段抬高型心肌梗死患者PCI术中安全性和有效性的分析。搜索PubMed、Embase、Cochrane、中国知网等数据库,收集比伐卢定与肝素制剂治疗PCI患者的随机对照试验,利用Stata软件进行数据统计分析。主要有效指标是30天主要心血管不良事件(MACE),次要有效指标为包括死亡、再次心肌梗死、靶血管再次血运重建、脑卒中;主要安全指标是30内术后出血的风险。共纳入四项研究,9537患者,273名患者有MACE,282名患者有术后主要出血。主要心血管不良事件中,比伐卢定组为5.96%(304/5104)与肝素组为5.53%(282/5104)相比,不能减少其发生率,RR=1.08(0.92,1.26),P=0.363;比伐卢定组死亡发生率为2.61%(133/5104);与肝素组死亡发生率为3.07%(156/5088)相比无明显差别,RR=0.85(0.68,1.07),P=0.171;对于再次心肌梗死比伐卢定较肝素增加了其风险,比伐卢定组发生率1.76%(90/5104)与肝素组发生率为1.24%(63/5088),RR=1.43(1.04,1.96),P= 0.029;对于术后主要出血风险,比伐卢定与肝素相比减少主要出血发生率,比伐卢定组为3.04%(155/5104),肝素组为 5.29%(269/5088),RR=0.54(0.34,0.85),P=0.008;确切的支架栓塞发生率比伐卢定组为:1.82%(81/4446);肝素组为 0.96%(42/4370),RR=1.77(0.94,3.35),P=0.079;支架发生急性栓塞率(<24h)比伐卢定组为:1.37(57/4667);肝素组为:0.35%(16/4614),RR= 3.52(2.02,6.10),P=0.00;支架发生亚急性栓塞率(>24h-30d)比伐卢定组为:0.69%(32/4667),肝素组为:0.8%(37/4614),RR=0.86(0.54,1.37),P=0.517;主要计划性使用 GPI 肝素组的实验中,RR= 1.70(1.10,2.62),P=0.016,具有统计学意义,提示在主要计划性使用肝素组的研究中,关于PCI术后30天内肯定支架血栓发生率比伐卢定组高于肝素组。结论:对于在ST段抬高型心肌梗死患者行PCI术时,比伐卢定与肝素相比,对于短期内主要心血管不良事件、死亡发生率、确定的支架血栓发生率而言无统计学证据表明两者有差别。比伐卢定与肝素相比减少了短期内主要出血的发生率,然而却增加了再次心肌梗死发生率、急性支架血栓发生率。在主要计划性使用GPI肝素组的研究中,支架血栓发生率比伐卢定组高于肝素组。