乳腺癌患者心理应激反应与认知固着的关系研究目的:1.描述乳腺癌患者心理应激反应(负性情绪、睡眠问题、记忆问题)及认知固着(反刍、担忧)现状;2.探讨患者一般资料、疾病资料、应激、认知固着与心理应激反应(负性情绪、睡眠问题、记忆问题)的关系;3.探究认知固着(反刍、担忧)在乳腺癌患者应激与心理应激反应(负性情绪、睡眠问题、记忆问题)关系中发挥的可能中介作用。研究方法:采用横断面研究设计,在山东省某三级甲等医院乳腺科病房选取乳腺癌患者。采用感知应激量表(Perceived Stress Scale-10 item version,PSS-10)评估患者的总体应激水平。采用患者健康问卷抑郁模块(9-item Patients Health Questionnaire Depression Module,PHQ-9)、广泛性焦虑量表(General Anxiety Disorder-7,GAD-7)、阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale,AIS)、前瞻回溯记忆问卷(Prospective and Retrospective Memory Questionnaire,PRMQ)评估乳腺癌患者的抑郁症状、焦虑症状、睡眠问题和记忆问题。采用反刍思维量表(Ruminative Responses Scale,RRS)、宾州担忧问卷(Penn State Worry Questionnaire,PSWQ)评估乳腺癌患者的反刍和担忧水平。采用SPSS 22.0对数据进行统计分析,主要包括描述性统计分析、独立样本t检验、方差分析、Pearson相关分析等。中介效应检验采用PROCESS 2.16插件进行偏差校正的非参数百分位bootstrap法,当间接效应95%的置信区间不包含0时说明中介效应显著。研究结果:1.本研究共发放问卷400份,回收有效问卷371份,有效回收率为92.8%。研究对象的平均年龄为44.5±9.2岁,年龄范围在18～69岁。2.研究对象的抑郁症状平均得分为7.90±4.81分,焦虑症状平均得分为6.10±4.43分。以10分为划界分,抑郁的阳性率为29.2%,焦虑的阳性率为16.7%。患者睡眠问题的平均分为7.10±4.01,以6分为划界分,失眠的发生率为61.9%。患者记忆问题总分为42.85±12.82,其中前瞻记忆得分为21.79±6.57,回溯记忆得分为21.06±6.67。研究对象的应激平均得分为16.93±5.45分,反刍平均得分为44.63±13.88分,担忧平均得分为45.66±10.92分。3.乳腺癌患者一般资料、疾病资料与心理应激反应关系的单因素分析:结果显示,不同受教育程度的患者间焦虑症状得分的差异有统计学意义,高中及以下受教育程度的患者焦虑水平高于大专及以上的患者(t=3.066,P=0.002)。不同居住地的患者焦虑症状得分的差异有统计学意义,城市患者相对于非城市患者,焦虑症状水平较低(t=-2.066,P=0.039)。不同工作状况的患者睡眠问题得分差异有统计学意义,无工作的患者睡眠问题得分较高(t=-2.015,P=0.045)。不同工作状况的患者记忆问题得分差异有统计学意义,无工作的患者相对于有工作的患者,记忆问题得分较高(t=-2.454,P=0.015)。4.乳腺癌患者应激、认知固着与心理应激反应的相关性分析:结果显示,应激、反刍、担忧与抑郁症状、焦虑症状、睡眠问题呈正相关,应激、反刍、担忧水平越高,抑郁症状、焦虑症状、睡眠问题程度越严重(均P<0.001)。应激得分与记忆问题得分呈正相关,应激水平越高,记忆问题越严重(P=0.020)。5.认知固着在应激与心理应激反应关系中的中介作用分析:结果显示,乳腺癌患者的反刍是应激与抑郁症状关系的中介因素(B=0.109,95%置信区间为[0.058,0.173]),中介效应大小为0.251(95%置信区间为[0.121,0.461])。反刍和担忧是应激与焦虑症状关系的中介因素,反刍的中介效应大小为0.152(95%置信区间为[0.072,0.247]),担忧的中介效应大小为0.140(95%置信区间为[0.051,0.236])。反刍是应激与睡眠问题关系的中介因素(B=0.063,95%置信区间为[0.024,0.106]),中介效应大小为0.210(95%置信区间为[0.075,0.375])。应激对记忆问题的总效应显著,95%置信区间为[0.045,0.523],但反刍和担忧在应激与记忆问题的关系中的中介作用没有统计学意义,95%置信区间分别为[-0.151,0.161]和[-0.184,0.243]。结论及意义:1.乳腺癌患者的心理应激反应(抑郁症状、焦虑症状、睡眠问题、记忆问题)和认知固着水平较高,值得关注。2.乳腺癌患者的应激不仅对抑郁症状、焦虑症状、睡眠问题有直接作用,也会通过增加患者的认知固着,间接导致患者的抑郁症状、焦虑症状和睡眠问题的加重。本研究的结果与认知固着理论一致,即认知固着在应激与心理生理反应的关系中发挥关键中介作用。3.本研究为更好地理解乳腺癌患者心理应激反应的相关因素,发展乳腺癌患者心理应激反应和认知固着的干预措施,提供了新思路。基于正念的引导自助干预对乳腺癌患者心理应激反应的干预效果及认知固着机制研究目的:1.将正念干预理论和自助干预相结合,探索适合在我国癌症患者中推广应用的基于正念的引导自助干预,并通过随机对照试验,检验基于正念的引导自助干预对乳腺癌患者心理应激反应和认知固着的干预效果;2.探究基于正念的引导自助干预对乳腺癌患者心理应激反应干预效果的认知固着机制:即认知固着在基于正念的引导自助干预对乳腺癌患者心理应激反应的干预效果中是否发挥中介作用。研究方法:采用随机对照研究设计,在山东省某三级甲等医院乳腺科病房选取144名乳腺癌患者。将患者随机分配到干预组(n=72)和等待对照组(n=72)。干预组患者接受为期6周的基于正念的引导自助干预和医院常规护理,等待对照组患者仅接受医院常规护理。在基线(T1)和干预结束(T2)时间点,采用患者健康问卷抑郁模块(PHQ-9)、广泛性焦虑量表(GAD-7)、阿森斯失眠量表(AIS)、前瞻回溯记忆问卷(PRMQ)、反刍思维量表(RRS)和宾州担忧问卷(PSWQ)评估乳腺癌患者的抑郁症状、焦虑症状、睡眠问题、记忆问题及反刍和担忧水平。在干预结束后1个月(T3)、干预结束后3个月(T4),对患者的抑郁症状、焦虑症状、睡眠问题、记忆问题进行随访。统计分析方法包括描述性分析、独立样本t检验、卡方检验。采用广义估计方程(Generalized Estimated Equation,GEE)分析基于正念的引导自助干预在T2～T4时间点,对抑郁症状、焦虑症状、睡眠问题、记忆问题的干预效果。采用GEE分析在干预结束(T2)时间点,基于正念的引导自助干预对反刍和担忧的干预效果。中介效应检验依据Baron和Kenny的依次检验分析思路,选取基线(T1)和干预结束(T2)两个时间点的心理应激反应(抑郁症状、焦虑症状、睡眠问题、记忆问题)数据,探究干预前后反刍和担忧水平的变化是否在基于正念的引导自助干预对心理应激反应的干预效果中发挥中介作用。所有分析均采用意向性分析(Intention-to-Treat Analysis,ITT),检验水准取α=0.05。研究结果:1.基线(T1)完成评估并进行随机分组的144人中,完成T2时间点评估的有115人,其中干预组流失15人(8人失去联系,7人中断研究),对照组流失14人(9人失去联系,5人中断研究),流失率为20.14%。流失样本与完成研究样本在一般资料、疾病资料和心理应激反应得分上的差异均无统计学意义。在T3时间点的随访中,干预组54人和对照组53人完成了评估。在T4时间点的随访中,干预组52人和对照组52人完成了评估。2.研究对象的年龄为21～61岁,平均年龄为42.4±7.9岁;有伴侣者占97.2%;受教育程度在高中及以下者占75.7%。干预组和对照组患者在受教育程度、婚姻状况、居住地、工作状况、家庭月收入、有无医保、宗教信仰、疾病分期、手术方式、是否接受化疗和放疗等方面均不存在统计学差异(P>0.05),但在年龄上存在差异,其中,干预组患者的平均年龄小于对照组患者(t=3.192,P=0.002)。3.干预组患者进行家庭练习的天数范围在13～31天,平均练习天数为23.48±4.18天。将完成2/3的家庭练习天数,即练习天数大于20天定义为依从(adherence),干预组患者对干预方案的依从率为75.4%。4.采用GEE分析基于正念的引导自助干预对抑郁症状的干预效果。结果显示,时间的主效应有统计学意义(P<0.001),表明两组患者的抑郁症状得分均随时间发生变化。组别×时间的交互效应显著(P=0.025),表明在四个时间点,干预组和对照组患者的抑郁症状得分随时间的变化趋势不同。参数估计结果显示,T2、T3、T4时间点的组别×时间交互效应均具有统计学意义(P<0.01)。估计边际均值的成对比较结果显示,干预组在T2时间点的抑郁症状得分低于T1(Cohen’s d=0.39);在T3时间点的抑郁症状得分低于T1(Cohen’s d=0.64),也低于T2时间点的抑郁症状得分(Cohen’s d=0.22);在T4时间点的抑郁症状得分低于T1(Cohen’s d=0.42),但比T3时间点的抑郁症状得分高(Cohen’s d=0.26)。对照组在T3时间点的抑郁症状得分低于T2(Cohen’s d=0.19),在T4时间点的抑郁症状得分高于T3(Cohen’s d=0.12)。估计边际均值成对比较结果表明,干预组在T2时间点的抑郁症状得分较T1下降,T3时间点的抑郁症状得分较T2下降,干预组在T2、T3时间点的抑郁症状得分呈持续下降趋势;在T4时间点的抑郁症状得分较T3时间点稍有上升,但仍低于T1。对照组在T3时间点的抑郁症状较T2稍有下降,在T4时间点稍有上升,效应量均较小。5.采用GEE分析基于正念的引导自助干预对焦虑症状的干预效果。结果显示,时间、组别的主效应,以及组别×时间的交互效应均无统计学意义(P>0.05)。6.采用GEE分析基于正念的引导自助干预对睡眠问题的干预效果。结果显示,时间的主效应有统计学意义(P=0.03),表明两组患者的睡眠问题得分均随时间发生变化。组别×时间的交互效应显著(P=0.012),表明在四个时间点,干预组和对照组患者的睡眠问题得分随时间的变化趋势不同。参数估计结果显示,T2、T3、T4时间点的组别×时间的交互效应均显著(P<0.05)。估计边际均值的成对比较结果显示,干预组在T2时间点的睡眠问题得分低于T1(Cohen’s d=0.52);在T3时间点的睡眠问题得分低于T1(Cohen’s d=0.56);在T4时间点的睡眠问题得分也低于T1(Cohen’s d=0.60)。对照组在T4时间点的睡眠问题得分低于T3(Cohen’s d=0.20)。组间比较结果显示,干预组在T3和T4时间点的睡眠问题得分均低于同时间点对照组的睡眠问题得分(Cohen’s d=0.50,Cohen’s d=0.34)。估计边际均值成对比较结果表明,干预组在T2、T3、T4三个时间点的睡眠问题得分均低于T1,但T2、T3、T4三个时间点之间的差异没有统计学意义,说明干预组在T2时间点的睡眠问题得分较T1下降,并且与T1时间点的差异能够维持到T3和T4时间点,但没有持续下降趋势。对照组在T4时间点的睡眠问题得分较T3稍有下降,效应量较小。7.采用GEE分析基于正念的引导自助干预对记忆问题的干预效果。结果显示,组别的主效应显著(P=0.026),表明两组患者的记忆问题得分差异具有统计学意义。组别×时间的交互效应显著(P=0.032),表明在四个时间点,干预组和对照组患者的记忆问题得分随时间的变化趋势不同。参数估计结果显示,T3和T4时间点的组别×时间的交互效应具有统计学意义(P<0.05)。估计边际均值的成对比较结果显示,干预组在T2时间点的记忆问题得分低于T1(Cohen’s d=0.37),在T3时间点的记忆问题得分低于T1(Cohen’s d=0.45),在T4时间点的记忆问题得分低于T1(Cohen’s d=0.51)。对照组在T3时间点的记忆问题得分高于T2(Cohen’s d=0.11),在T4时间点的记忆问题得分低于T3(Cohen’s d=0.13)。组间比较结果显示,在T3和T4时间点,干预组的记忆问题得分均低于同时间点对照组的记忆问题得分(Cohen’s d=0.57,Cohen’s d=0.55)。估计边际均值成对比较结果表明,干预组在T2、T3、T4时间点的记忆问题得分均低于T1,但T2、T3、T4三个时间点之间的差异没有统计学意义,说明干预组在T2时间点的记忆问题得分较T1下降,并且与T1时间点的差异能够维持到T3和T4时间点,但没有持续下降趋势。对照组在T3时间点的记忆问题得分较T2稍有上升,在T4时间点的记忆问题得分较T3稍有下降,效应量均较小。8.使用GEE分析基于正念的引导自助干预对认知固着(反刍、担忧)的干预效果。结果显示,组别×时间的交互作用均显著(P<0.05)。参数估计结果显示,基于正念的引导自助干预能够显著降低乳腺癌患者的反刍水平(B=-5.121,95%置信区间=[-9.995,-0.248])和担忧水平(B=-5.808,95%置信区间=[-10.954,-0.663])。9.中介效应检验依据Baron和Kenny的依次检验分析思路,首先检验干预对结局变量的效果是否显著,然后检验干预对中介变量的效果是否显著,最后同时在模型中考虑干预和中介变量对结局变量的作用,检验中介变量对结局变量的作用是否显著。上述结果4、6、7表明基于正念的引导自助干预能够改善乳腺癌患者的抑郁症状、睡眠问题和记忆问题。结果8表明基于正念的引导自助干预能够改善乳腺癌患者的反刍和担忧。因此本研究在模型中同时加入时间、组别、时间×组别,以及中介变量(反刍、担忧),检验中介变量对结局变量(抑郁症状、睡眠问题、记忆问题)的作用。如果中介变量对结局变量的作用显著,则表明中介效应显著。结果显示,同时考虑时间、组别、时间X组别和反刍、担忧对抑郁症状的作用后,反刍、担忧对抑郁症状的作用显著(均P<0.001),表明反刍和担忧在基于正念的引导自助干预对抑郁症状的干预效果中起中介作用。同时考虑时间、组别、时间×组别和反刍、担忧对睡眠问题的作用后,反刍、担忧对睡眠问题的作用显著(P=0.001,P<0.001),表明反刍和担忧在基于正念的引导自助干预对睡眠问题的干预效果中起中介作用。同时考虑时间、组别、时间X组别和反刍、担忧对记忆问题的作用后,反刍对记忆问题的作用显著(P=0.009),担忧对记忆问题的作用不具有统计学意义(P=0.536),表明反刍在基于正念的引导自助干预对记忆问题的干预效果中起中介作用。结论及意义:1.本研究的流失率为20.01%。干预组患者对干预方案的依从率为75.4%。流失率和依从率与以往研究一致。2.本研究通过随机对照研究设计,在基线、干预结束、干预结束后1个月、干预结束后3个月四个时间点考察基于正念的引导自助干预对乳腺癌患者心理应激反应的干预效果。研究发现,基于正念的引导自助干预能够减轻患者的抑郁症状、睡眠问题和记忆问题。3.本研究通过随机对照研究设计,在基线和干预结束两个时间点考察基于正念的引导自助干预对乳腺癌患者认知固着(反刍、担忧)的干预效果。研究发现,基于正念引导自助干预能够降低患者的反刍和担忧水平。4.反刍、担忧在基于正念的引导自助干预对抑郁症状和睡眠问题的改善效果中,发挥显著的中介作用,即干预通过降低患者反刍和担忧,引起抑郁症状和睡眠问题的减轻。在干预对记忆问题的改善效果中,反刍的中介作用显著,即干预通过降低反刍,进而引起记忆问题的减轻。5.本研究将正念干预理论和自助干预相结合,探索适合在我国癌症患者中推广应用的基于正念的引导自助干预,通过随机对照试验检验基于正念的引导自助干预对乳腺癌患者心理应激反应的效果,进一步探明基于正念的引导自助干预的认知固着机制,为更好地将基于正念的引导自助干预推广应用到乳腺癌群体、其他癌症群体,甚至更多的疾病和亚健康群体奠定了基础。