【背景】病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历不仅真实反映患者病情,也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平;不但为医疗、科研提供极其宝贵的基础资料,也为医院管理提供不可缺少的医疗信息;在涉及医疗纠纷时,病历又是帮助判定法律责任的重要依据。医疗质量是医院的生命线,是医院的核心竞争力,而病历质量恰恰是医院医疗质量管理的切入点,通过寻找其薄弱环节可有针对性地提高医院的医疗质量。目前对于医院住院病历的研究大多局限于对病历缺陷的描述,对于导致病历缺陷的原因的分析缺乏实际的证据和科学的论证。【目的】本研究通过对于长沙市某医院2007年病历质量的调查,了解该医院住院病历质量的现状和存在的问题,了解该医院病历质量管理的现状和存在的问题,分析影响住院病历质量的因素,提出改进住院病历质量的措施。【方法】在长沙市某医院23个科室2007年的全部出院病历中,按该院常规管理规范,每个科室每月通过单纯随机抽样抽取5份病历。按照2002年卫生部制定的《病历书写基本规范》及该医院2006年制定的《医疗质量手册》,由三名主任医师进行病历质量评估。利用SPSS16.0将获得数据建立数据库并进行分析,病历书写者的一般资料、病历书写质量等级及主要缺陷一般情况、病历在各病室分布情况等采用频数和百分数进行描述,不同特征病历书写者的病历缺陷率采用卡方检验；将可能影响病历书写质量的因素(如性别、职称和学历)作为多个自变量,病历质量等级作为因变量进行逐步回归分析,从而筛选出对因变量影响较大的因素,用ordinal回归进行病历质量等级影响因素分析。[结果]在所抽查的1403份出院病历中,Ⅰ级病历占66%,Ⅱ级病历为27%,Ⅲ级病历为6%,Ⅳ级病历为1%,没有Ⅴ级病历。病历存在的主要缺陷包括首页缺陷(占35%),病程记录(占26%),手术记录(占23%)。首页缺陷中主要包括：(1)存在空项、漏项,主要集中在转科科别、并发症、输血种类上,最严重者遗漏掉了手术信息；(2)缺少上级医师签字；(3)主要诊断与入院记录中不一致。病程记录缺陷中主要包括：(1)对检查结果明显异常的,未做分析、判断；(2)医生记录与护士记录不一致；(3)缺在规定时间内三级医师查房记录。手术记录缺陷中主要包括：(1)一般项目填写不齐；(2)与病历其他内容记录矛盾；(3)手术经过、术中发现及处理记录不详细。本研究发现女性医生的病历质量好于男性医生,非手术科室的病历质量好于手术科室,医生的职称越高病历质量越好。[结论]该医院病历质量没有严重缺陷,但存在较多问题。女性医生的病历质量好于男性医生,非手术科室的病历质量好于手术科室,医生的职称越高病历质量越好。应加强中低职称人员的病历书写培训工作,并加强手术科室医务人员病历书写的监督规范工作。