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目的:吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一,患者不能正常进食,饮水呛咳,严重影响患者的日常生活、身心健康,甚至诱发吸入性肺炎,导致患者窒息和死亡。目前吞咽障碍的治疗方法包括:直接训练、间接训练、中药等。尽管方法很多,但都不是很有特异性。重复经颅磁刺激(rTMS)是一种非侵人性的治疗技术,现有研究证实rTMS对脑卒中后运动、吞咽、认知等功能障碍患者均有治疗作用,且具有良好的安全性。何天有教授在治疗时将“咽喉之窍气机紊乱”看作是标靶,在取穴、针刺方向等方面都以气至病所:“标靶”,是以舌根部为目的,所以叫“靶向针刺”法。本研究目的旨在探讨经颅磁刺激联合靶向针刺治疗脑卒中后吞咽障碍患者的疗效,以期寻找一种新的治疗模式。方法:收集2016年12月-2018年12月在河北省民政总医院康复科和神经内科就诊的脑卒中后吞咽障碍患者。1纳入标准1)符合第四届全国脑血管病学术会议修订的脑卒中标准,首发卒中患者;2)头颅CT或磁共振诊断;3)病程1-24个月;4)洼田饮水实验(WST)初步筛选为3-5级;5)年龄在20-75岁;6)MMSE>24分,能够合作的患者;7)患者或其家属签署知情同意书。2排除标准1)非脑卒中后吞咽障碍患者;2)年龄>75岁或<20岁;3)心律失常、发热、感染、有癫痫史或使用镇静药物的患者;4)因严重失语或认知障碍而不能配合研究;5)存在rTMS禁忌症;6)有出血倾向患者;7)血压控制不佳者;8)心、肝、肾功能不全或恶性肿瘤患者;9)多次发作的脑卒中患者。3分组将纳入研究的60例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为常规治疗组、对照组和试验组。常规治疗组20例,其中男12例,女8例;年龄在22-73岁之间,平均(42.67±14.82)岁;脑出血9例,脑梗死11例;病变部位在右半球10例,左半球8例,脑干2例;病程7-92天,平均45.21天。对照组20例,男9例,女11例;年龄在24-71岁之间,平均(45.37±13.04)岁;脑出血12例,脑梗死8例;病变部位在右半球8例,左半球9例,脑干3例;病程2-65天,平均39.65天。试验组20例,其中男13例,女7例;年龄为20-69岁,平均(41.35±15.79)岁;脑出血13例,脑梗死7例;病变部位在右半球7例,左半球11例,脑干2例;病程11-90天,平均42.21天。三组在性别、年龄、病程、发病类型等临床资料上无显著差异(P>0.05),具有可比性。4治疗常规治疗组:采用改善脑供血、营养脑细胞等常规药物治疗,同时采用直接进食法、间接行为疗法、针灸等。60分钟/次,1次/天,5天/周,持续4周。对照组:在常规治疗的基础上,由资深针灸师进行靶向针刺,选穴风池、翳风、利咽穴等。留针25分钟,期间每10分钟平补平泻行针1次,每次1分钟。1次/天,5天/周,共治疗4周。试验组:在对照组基础上应用武汉依瑞德医疗设备有限公司生产的CCY-IA型高性能磁刺激仪进行治疗,方法:“8”字线圈对准吞咽中枢颅骨投影区,即头顶中央“K”点向前3厘米,再向健侧水平外移7.5厘米,频率为5Hz,刺激强度80%MT(运动域值),刺激间隔20S,刺激时间1S,20分钟/次,1次/天,5天/周,共治疗4周。5临床疗效评估方法5.1洼田饮水实验(WST)。WST共分5级,正常:1级,5秒之内;可疑吞咽障碍:1级5秒以上或2级;异常:3~5级。5.2标准吞咽功能评定量表(SSA)。SSA量表的最低分为18分,最高分为46分,分数越高,说明吞咽功能越差。5.3临床疗效评估:⑴基本治愈,吞咽困难消失,洼田饮水试验评定1级。⑵显效:吞咽障碍明显改善,饮水试验评定提高2级以上。⑶有效:吞咽障碍改善,饮水试验评定提高1级。⑷无效:吞咽障碍改善不明显,饮水试验评定无进展。5.4不良事件:在患者治疗过程中,观察患者是否出现严重不良反应。如继发性脑出血、癫痫发作等。统计分析方法:采用SPSS18.0统计学软件进行分析,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用单因素方差分析,组内比较采用重复测量设计的方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。结果:1.WST评分治疗前常规治疗组、对照组、试验组评分分别为(4.49±1.29)级、(4.43±1.10)级、(4.14±0.75)级,三组没有统计学差异(P>0.05)。治疗后三组评分分别为(4.15±0.24)级、(3.95±1.65)级、(3.15±1.24)级,与治疗前比较均有改善,(P<0.05)。试验组、对照组均优于常规治疗组,(P<0.05),试验组和对照组比较改善更明显,(P<0.05)。2.SSA评分治疗前常规治疗组、对照组、试验组评分分别为(40.3±7.3)分、(38.2±9.8)分、(37.4±9.9)分,三组没有统计学差异(P>0.05)。治疗后三组评分分别为(29.9±12.3)分、(22.4±4.1)分、(20.31±3.9)分,与治疗前比较均有改善,(P<0.05)。试验组、对照组均优于常规治疗组,(P<0.05),试验组和对照组比较改善更明显,(P<0.05)。3.临床疗效试验组20例患者中18例患者WST评分提高,其中基本治愈9例,显效7例,有效3例,总有效率为95.00%。而对照组20例患者中17例患者评分提高,5例基本治愈,3例显效,9例有效,总有效率为85.00%。常规治疗组20例患者中15例患者评分提高,其中4例基本治愈,3例显效,8例有效,总有效率为75.00%。对照组疗效优于常规治疗组,(P<0.05),而试验组疗效更优于常规治疗组和对照组(P<0.05)。4.不良反应本研究中所有患者均未出现癫痫发作、继发性脑出血等严重不良反应。只有1例患者出现“8”字线圈击打局部轻微疼痛,皮肤无发红,且对患者心率、血压等的影响不大。结论:通过随机对照研究表明,在常规康复治疗基础上加用经颅磁刺激联合靶向针刺能显著改善脑卒中患者的吞咽功能,且该疗法安全性好,副作用小。经颅磁刺激联合靶向针刺可能会成为临床治疗脑卒中吞咽障碍的有效非药物治疗方法之一,值得推广应用。由于本研究观察的病例少,治疗时间受床位周转的影响,还需要进一步深入研究其长期疗效和治疗剂量。