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背景:多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是女性常见的内分泌代谢紊乱性疾病,育龄期女性发病率约为6%-21%,临床表现呈高度异质性,主要表现为稀发排卵或无排卵、高雄激素血症或临床表现、不孕和代谢功能异常等。PCOS是女性排卵障碍最常见的原因,近年来随着辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)的发展,体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)技术被广泛应用,因此在治疗前预测患者IVF-ET的结局成为临床医师关注的热点。卵巢储备试验(ovarian reserve test,ORT)是预测ART结局的重要手段,而抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone,AMH)被认为是能够反映卵巢储备(ovarian reserve,OR)的较早且敏感的指标。AMH主要由卵巢内的窦前卵泡及小窦卵泡的颗粒细胞(granulosa cells,GCs)分泌,在卵泡形成过程中起重要作用。近几年,研究发现血清AMH水平在不同表型PCOS人群中升高程度不等,不同表型PCOS个体间的差异导致卵巢在控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)中反应不同,进而影响辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)结局。研究血清 AMH 水平与PCOS不同表型的相关性可能有助于减少卵巢过度刺激综合征(the ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)及卵巢低反应等不良反应的发生,获得理想的助孕结局。目的:为了临床医生在ART前给不同表型PCOS患者制定个体化治疗方案、妊娠后随访、优化助孕治疗结局,本文旨在探讨AMH在不同表型PCOS患者助孕治疗中的价值。资料和方法:本研究对2017年1月-2018年7月于山东大学附属生殖医院门诊行第1周期IVF/卵胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)治疗的 6732 例患者的临床数据进行了回顾性分析。按照PCOS鹿特丹标准将研究对象分为PCOS组及对照组,其中PCOS组按照不同表型分为PCOS-A组(HA+OA+PCO)、PCOS-B 组(HA+OA)、PCOS-C 组(HA+PCO)和 PCOS-D 组(OA+PCO)4个亚组。收集所有患者IVF/ICSI周期的基线资料、卵巢反应及妊娠结局的相关数据。比较PCOS不同表型组的血清AMH水平、卵巢反应、妊娠结局,分析AMH水平与PCOS 3个诊断依据的关系、影响不同表型PCOS妊娠结局的主要因素、AMH水平对不同表型PCOS妊娠结局的影响。结果:不同表型PCOS的发病率从高到低依次为:PCOS-D(OA+PCO)、PCOS-A(HA+OA+PCO)、PCOS-C(HA+PCO)、PCOS-B(HA+OA)。(1)不同表型PCOS组间比较PCOS 4个表型组的血清AMH水平、基础LH、LH/FSH、血清总睾酮(To)明显高于对照组,其中以PCOS-A组最高(P<0.05)。PCOS不同表型组的血清AMH水平从高到低依次为:PCOS-A(12.35±6.03 ng/mL)、D(9.37±4.80 ng/mL)、C(8.86±4.37ng/mL)、B(7.05±3.91 ng/mL)组。PCOS患者血清AMH水平与其3个诊断依据的相关性:在PCOS组中,血清AMH水平与HA、PCO呈显著正相关,其中,与HA的相关性强于PCO,而与OA无明显相关性。(2)不同表型PCOS卵巢反应的比较PCOS-A、C、D组的促性腺激素(Gn)启动量及总量低于对照组及PCOS-B组(P<0.05);PCOS-A、C组的HCG日直径≥14mm卵泡数、HCG日E2水平、获卵数明显高于PCOS-B、D组及对照组(P<0.05)。PCOS-C组的优质胚胎总数明显高于PCOS-D组及对照组(P<0.05)。(3)AMH在不同表型PCOS组预测周期取消率血清AMH仅在PCOS-A组和PCOS-D组可预测周期取消率(P<0.05),而在PCOS-B、C组不能预测周期取消率(P>0.05)。在PCOS-A组中,预测周期取消率的AMH最佳临界值为10.438 ng/ml(敏感度为66.8%、特异性为65.1%);在PCOS-D组中,预测周期取消率的AMH最佳临界值为8.637ng/ml(敏感度为58.2%、特异性为61.4%)。(4)不同表型PCOS组与对照组间AMH及妊娠结局的比较PCOS组的AMH、生化妊娠率、着床率、临床妊娠率(CPR)、早产率均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。PCOS组的异位妊娠率、流产率、活产率(LBR)高于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。PCOS 4个亚组和对照组间在周期取消率、2PN数、受精率、移植胚胎数、移植优质胚胎数、着床率方面差异有统计学意义(P<0.05),在生化妊娠率、CPR、异位妊娠率、流产率、早产率和LBR方面无明显统计学差异(P>0.05)。(5)不同表型PCOS组LBR的主要影响因素PCOS-A组LBR的主要影响因素是用药方案(OR=3.040,P=0.012)和HCG 量(OR=0.960,P=0.015);PCOS-B 组 LBR 的主要影响因素是 FBG(OR=0.140,P=0.048);PCOS-C 组 LBR 的主要影响因素是 FBG(OR=0.960,P=0.025)和 To 水平(OR=0.830,P=0.012);PCOS-D 组LBR的主要影响因素是HCG日子宫内膜厚度(OR=1.225,P=0.000)、HCG 日 E2水平(OR=1.021,P=0.028)、移植胚胎数(OR=1.804,P=0.012)、冷冻胚胎数(OR=1.119,P=0.043)。(6)血清AMH水平对不同表型PCOS妊娠结局的影响血清AMH水平仅对PCOS-B、D组的早产率有影响。在PCOS-B组中,血清AMH水平是早产的保护性因素(OR=0.575,P=0.042);在PCOS-D组中,血清AMH水平是早产的危险性因素(OR=1.115,P=0.009)。结论:1.PCOS不同表型发病率从高到低依次为:PCOS-D(OA+PCO)、A(HA+OA+PCO)、C(HA+PCO)、B(HA+OA),不同表型的血清 AMH 水平在从高到低依次为:PCOS-A、D、C、B。2.在PCOS女性中,血清AMH水平与HA、PCO呈显著正相关,其中,与HA的相关性强于PCO,而与OA无明显相关性。3.血清AMH水平仅可预测PCOS-A、D表型的周期取消率,但敏感度及特异度较低。4.存在HA和PCO的PCOS-A、C表型的卵巢反应优于其他表型组,所需Gn量较少。虽然不同表型PCOS间的妊娠结局无明显差异,但存在HA和OA的PCOS-A、B表型的流产率和早产率较高。高水平AMH在PCOS-D表型中有增加早产率的倾向,应加强此类人群妊娠后的密切随访,以降低早产的发生率。由于多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)不同表型患者个体间的差异导致卵巢的反应不同,进而影响辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)结局,因此在控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)前预测不同表型PCOS患者卵巢反应性及ART结局有助于临床医生制定个体化治疗方案,从而优化ART结局。抗苗勒管激素(anti-MU llerian hormone,AMH)现被认为可辅助诊断PCOS,且在不同表型PCOS人群中升高程度不等。现有研宄认为AMH对不同表型PCOS患者在COH过程中的卵巢反应有一定的预测价值,存在卵巢多囊样改变(polycysticovaries,PCO)的PCOS表型有卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)的风险及低Gn量使用倾向;存在高雄激素血症(hyperandrogenism,HA)的PCOS表型组可能获得优质胚胎数更多;AMH对PCOS部分表型的ART结局具有预测价值。然而,具体预测值或范围仍需进一步研究确定。本文旨在探讨AMH对不同表型PCOS患者在COH中的卵巢反应及ART结局的预测价值,以期在COH前通过对AMH的测定对不同表型PCOS患者制定个体化治疗方案,获得理想的妊娠结局。