论文部分内容阅读
随着我国进入老龄化社会,骨质疏松(Osteoporosis,OP)的发病率逐年增高,伴随我国经济、医疗条件的改善,我国居民平均寿命明显较前延长,脊柱退行性疾患患者逐渐增多,脊柱退行性疾患合并骨质疏松者并不少见。椎弓根螺钉内固定是脊柱外科的标准操作,由于骨质疏松患者的椎体骨密度降低和骨小梁数量减少,椎弓根螺钉的固定强度将受到直接影响,如容易出现螺钉松动、移位、脱落,造成脊柱结构失稳,甚至手术失败。当前在此类患者中运用聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA),对可注射骨水泥椎弓根螺钉(bone cement-injectable cannulated pedicle screw,CICPS)进行强化被认为是安全有效的。然而临床中仍缺乏对此类患者的大样本的中、长期随访以证实其中长期疗效,更为重要的是临床上使用骨水泥螺钉的时机、策略及使用骨水泥螺钉所引起的相关并发症预防上仍然缺乏一个相关的统一标准及技术总结。与此同时,骨质疏松患者的椎间融合术中,当前的PEEK椎间融合器由于存在应力遮挡,术后椎间隙高度丢失、融合器下沉屡见不鲜,为此我科自主研发了一款新型同种异体骨椎间融合器(BioCage),前期已通过相关生物力学测试,并获得国家相关专利,其与传统PEEK型椎间融合器相比,临床疗效如何,本研究在此一并在此进行初步探索。目的:通过大样本的中长期随访,进一步评估CICPS在此类患者中的中长期疗效;总结CICPS治疗脊柱疾患合并骨质疏松症的关键技术,并提出系统科学的标准;初步探索CICPS联合新型同种异体骨椎间融合器(BioCage)治疗脊柱疾患合并骨质疏松症的临床疗效。方法:本研究纳入2011年5月至2018年6月运用骨水泥对CICPS进行强化的脊柱退行性疾患合并骨质疏松症患者276例,腰椎滑脱症111例,腰椎间盘突出症并椎管狭窄91例,退行性脊柱侧弯11例,脊柱骨折37例,强直性脊柱炎并后凸畸形22例,翻修手术4例。其中男性62例,女性214例,平均年龄61.74±9.83(24～83)岁,平均双光子骨密度值-3.18±0.68(-2.5～-5.4)SD。术中CICPS应用采取我们前期提出的“必须有效,尽量少用,小剂量强化(1-2ml骨水泥/枚螺钉)”的原则。个体化应用原则为:腰椎滑脱复位:Ⅰ-Ⅱ°单侧应用,Ⅱ°以上双侧应用;腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症:单侧应用;强直性脊柱炎后凸畸形:最近、远端使用;脊柱骨折:单侧应用,必要时双侧应用;退行性脊柱侧弯畸形:近端融合椎推荐使用,其余椎体根据术中情况应用。常规于术后即刻,术后1月、3月、6月、12月及此后每隔一年对相关指标进行定期随访。临床有效性评估采用视觉模拟疼痛评分量表(Visual Analogue Scale,VAS)及Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)变化情况进行评估。临床安全性评估主要采集骨水泥有无渗漏及相关临床并发症等情况。影像学有效性评估通过X线、CT等采集患者手术前后融合节段椎间隙高度恢复及丢失程度、脊柱畸形矫正及丢失程度及术后螺钉位移、融合节段融合率等相关指标。结果:276例患者共植入CICPS 835枚,PEEK型椎间融合器254枚,BioCage 47枚,随访时间26.37±13.93(6-80)月。末次随访时患者腰腿部VAS评分、ODI均较术前明显降低(P<0.05),脊柱后凸角、Cobb角均较术前明显改善(P<0.05)且较术后无明显丢失(P<0.05)。所有椎间融合术患者术后椎间隙高度均较前明显改善(P<0.05),但末次随访时,椎间隙存在一定程度丢失,BioCage组融合器下沉率(18.4%)高于传统PEEK组(13.8%)(P<0.05)。术中64例(23.2%)患者74枚(8.9%)CICPS发生渗漏,其中胸椎渗漏55枚(15.96%),腰椎渗漏15枚(8.63%),骶椎渗漏4枚(3.85%),椎管内渗漏2枚,术中取出,所有渗漏患者未发生临床相关症状。单变量分析和Logestic回归分析提示骨水泥螺钉的使用数量、位置及患者的手术指征与骨水泥的渗漏存在明显的相关性(P<0.05)。术后一年随时BioCage组融合率100%,PEEK组77.3%(P<0.05),截止末次随访时所有融合节段均实现骨性融合,无螺钉断裂、松动及拔出。结论:PMMA强化CICPS术中虽存在一定危险性,在熟练掌握其关键外科技术的前提下,运用脊柱疾患合并骨质疏松症患者依然是安全、有效的,但CICPS运用于特殊节段(胸椎)和特殊指征(骨折、强直性脊柱炎伴后凸畸形)时具有较高的渗漏率,术中应提高警惕;中长期临床结果显示我们前期提出的CICPS应用原则和个体化应用策略是科学的,有望作为骨水泥螺钉应用的统一标准;CICPS联合BioCage治疗脊柱疾患合并骨质疏松症患者临床效果良好,与PEEK型椎间融合器相比,能获得更早的椎间融合,但更容易出现与临床效果无关的椎间隙下降。