第一部分微钙化在乳腺良恶性病变诊断及鉴别诊断中的意义及病理对照[研究背景与目的]乳腺X线是目前发现乳腺微钙化最敏感的影像学检查方法。微钙化在乳腺良、恶性病变均可见,其表现虽然具有不同的特点,但对其良恶性的鉴别诊断仍然具有相当的难度；研究微钙化在乳腺良、恶性病变中的表现特点,有助于提高术前对乳腺良、恶性病变的影像诊断水平,为临床治疗方案的制定提供较大的参考价值。本部分研究主要探讨微钙化在乳腺良恶性病变诊断及鉴别诊断中的意义,侧重于探讨微钙化的BI-RADS分类、形态、分布、形态与分布组合在乳腺良恶性病变中的特点及其诊断意义并进行病理对照研究。[研究对象与方法]1.病例资料收集本院2009年3月至2012年12月经活检及/或手术病理证实的微钙化病例,所有病例均行术前乳腺X线检查及具有完整的临床资料。所有患者均为女性,对乳腺微钙化的X线特点及相关临床资料进行回顾分析。其中乳腺良性病变共140例(149侧),恶性病变共284例(284侧)。2.研究方法2.1检查仪器及方法乳腺X线检查主要采用Siemens全数字化乳腺X线机(MammomatNovation DR)。所有病例术前均行CC (Cranio-Caudul, CC view)及MLO (Medial-Lateral-Oblique, MLO view)摄影,必要时加照侧位或局部点压放大。2.2阅片标准由两位高年资的放射科诊断医师进行回顾双盲法阅片,参考美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging-Reporting And Data System, BI-RADS)分类,分析乳腺微钙化的X线特点,分析内容包括：微钙化的BI-RADS分类、形态、分布、形态与分布组合及病理类型对照。在正式分析病例前,通过预实验使每位医师熟悉分析的内容及操作流程。2.3报告分类2.3.1根据美国放射学会BI-RADS标准,钙化形态分为良性、中间型及高度恶性可能；(1)典型良性钙化：包括皮肤钙化、血管钙化、纤维腺瘤中的粗大或爆米花样钙化、粗棒状钙化(直径通常>lmm)、中空状钙化(直径通常>1mm,<1cm)、圆点状钙化(直径通常<0.5mm)、“环形”或“蛋壳样钙化”(直径通常<lmm)、牛奶样钙化、缝线钙化、营养不良性钙化等。(2)中间型钙化(可疑恶性钙化)：①粗糙不均质钙化,钙化常>0.5mm,且具有融合趋势；②不定形或模糊不清的钙化。(3)高度恶性可能钙化：①细小多形性钙化：此类钙化较不定形钙化更可疑,大小形态不一,直径常<0.5mm。②细线样或细线样分支状钙化(铸形钙化)：表现为细小不规则线样,常不连续,直径<0.5mm,提示起源于导管腔内。钙化分布,包括以下五种分布方式：①弥漫或散在分布：指钙化随意分散在整个乳腺。②区域性分布：指较大范围内(>2cm2)分布的钙化,但又不能用导管样分布来描写,常超过一个象限的范围。③成簇分布：指至少有5枚钙化占据在一个较小的空间内(<1cm2)。④线样分布：钙化排列成线形,可见分支点,提示源于一支导管。⑤段样分布：沿导管及其分支分布,提示肿瘤多灶性起源。2.3.2以BI-RADS为标准完成报告的描述及钙化灶的分类。BI-RADS0类：需要其他影像检查进一步评估或与前片对比。BI-RADS1类：无异常阳性发现。BI-RADS2类：肯定良性发现。BI-RADS3类：可能是良性发现,建议短期内随访。BI-RADS4类：为可疑异常,需要考虑活检,具有30%恶变可能；其中4A类表示需要临床介入处理但恶性度较低的病变：4B类表示中等拟似恶性的病变；4C类表示中等稍强拟似恶性的病变,尚不具备5类那样典型的恶性特点。BI-RADS5类：高度怀疑恶性,检出恶性的可能性≥95%。BI-RADS6类：活检证实为恶性。2.4质量控制排除图像质量不符合诊断要求及无病理证实的病例。由两位高年资的放射科诊断医师进行回顾性双盲法阅片,对微钙化特点判断不一致时,由上级医师共同讨论并作出最后判定。2.5统计学分析使用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。微钙化的BI-RADS分类采用秩和检验,微钙化的形态、分布、形态与分布组合及病理类型均采用x2检验。检验水准设为a=0.05,P<0.05具有统计学差异。[结果]1.乳腺良性病变共140例(149侧),其中乳腺腺病60例(62侧),纤维囊性乳腺病65例(71侧),其他良性病变15例(16侧)；恶性病变共284例(284侧),其中浸润性导管癌200例(200侧),导管内癌(伴／不伴微浸润)60例(60侧),浸润性小叶癌11例(11侧),其他恶性病变13例(13侧)。2.伴微钙化的乳腺良、恶性病变的发病年龄差异具有统计学意义(P=0.00)。良性病变的发病中位年龄为42.68岁,恶性病变的发病中位年龄为52.60岁。3.乳腺良、恶性病变间微钙化的BI-RADS分类差异具有统计学意义(P=0.00)。乳腺良性病变中BI-RADS3～4类微钙化多见,恶性病变中BI-RADS4-5类微钙化多见。4.乳腺良、恶性病变间的钙化特点：钙化形态、分布、形态与分布组合在乳腺良、恶性病变间的差异均具有统计学意义(P均小于0.05)。微钙化形态、分布、形态与分布组合在乳腺良性病变主要为圆点状、成簇分布、圆点状钙化弥漫分布；在乳腺恶性病变主要为细小多形性、成簇分布、细小多形性钙化段样分布。5.乳腺良性病变的钙化特点：微钙化形态与分布组合在乳腺良性病变中的差异不具有统计学意义(P>0.05)。腺病、纤维囊性乳腺病及其他良性病变最常见的钙化分别为细小多形性钙化成簇分布(9／62侧)、圆点状钙化弥漫分布(14／71侧)、圆点状钙化成簇分布(3／11侧)。6.乳腺恶性病变的钙化特点：微钙化形态与分布组合在乳腺恶性病变中的差异不具有统计学意义(P>0.05)。浸润性导管癌、导管内癌最常见的钙化特点均为细小多形性钙化呈段样分布(浸润性导管癌占28／200例、导管内癌占13／60例)；浸润性小叶癌可见模糊不定形钙化散在分布、细小多形性钙化段样或区域性分布、线样或线样分支状钙化段样分布(分别均占2／11例);其他类型乳腺恶性病变可见模糊不定形或细小多形性钙化散在分布、线样或线样分支状钙化段样分布(分别均占2／13例)。[结论]1.伴微钙化的乳腺恶性病变的中位发病年龄大于良性病变。乳腺良、恶性病变间的微钙化在形态、分布、BI-RADS分类的特点具有相当的特征性,可作为诊断及鉴别诊断依据之一,在临床工作中分析乳腺微钙化灶时,应注意上述征象的对比分析,并结合其他x线征象。2.细小多形性或／及线状或线状分支样钙化在乳腺恶性病变中更多见,其成簇或段样分布具有一定的特征性。乳腺良性病变,特别是纤维囊性乳腺病更多见的是圆点状钙化弥漫分布。第二部分微钙化在乳腺癌中的诊断价值[研究背景与目的]乳腺癌的发病率日益增高,已严重威胁女性的健康与生命。乳腺癌的早发现、早诊断及早治疗,对提高其预后至为关键,特别是对于无临床症状的患者。微钙化是非肿块型无症状早期乳腺癌一个非常重要且具备相对特征性的表现,对微钙化的检出及鉴别,可明显提高早期乳腺癌的检出率。然而不同病理类型、不同组织学级别及不同分子亚型的乳腺癌x线表现、临床预后及治疗措施各有异同；乳腺癌TNM分期、免疫组化情况(特别是ER、PR、HER2表达情况)对指导临床治疗具有重要的意义,因此,探讨不同病理类型乳腺癌的微钙化特点、TNM分期及相关免疫组化特点,可为临床治疗及预后评估等提供更多有用的资料。[研究对象与方法]1.病例资料收集本院2009年3月至2012年12月经活检及／或手术病理证实伴微钙化的乳腺癌病例283例,所有病例均行术前乳腺x线检查及具有完整的临床资料。所有检查者均为女性,对其微钙化X线表现及临床特点进行回顾性分析。2.研究方法2.1检查仪器及方法同第一部分。2.2阅片标准由两位高年资的放射科诊断医师进行回顾性双盲法阅片,参考美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging-Reporting And Data System, BI-RADS)分类,分析乳腺微钙化的x线特点；参考TNM分期判定淋巴结情况及肿瘤大小。分析内容包括：微钙化的形态、分布、病理类型、组织学分级、免疫组化情况(主要是ER、PR及HER2)、淋巴结情况及肿瘤大小。在正式分析病例前,通过预实验使每位医师熟悉分析的内容及操作流程。对影像征象判断不一致时,由上级医师共同讨论并做最终判定。2.3免疫组织化学分子类型的标准①ER和PR表达情况根据细胞核着色情况进行判定,细胞核中出现棕黄色颗粒状为着色阳性细胞,当着色阳性细胞≤10%判定为表达阴性,10%<着色阳性细胞≤25%判定为(+),25%<着色阳性细胞≤75%判定为(++),75%<着色阳性细胞判定为(+++)。②HER2判定标准：染色细胞(0～+)表示阴性；(++)则进行荧光原位杂交(Fluorescencein situ hybridization,FISH)检测,如HER2基因无扩增为阴性；(+++)表示阳性。根据ER、PR和HER2的表达情况大致分为4个分子亚型：①Lmmnal A型：[ER(+)和/或PR(+),HER2(-)]；②Luminal B型[ER(+)和/或PR(+),HER2(+)]；③HER2过表达型[ER(-)、PR(-)、HER2(+)];④三阴性型[ER(-)、PR(-)、HER2(-)]。2.4统计学分析使用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。对微钙化特点、病理类型、淋巴结情况、肿瘤大小、组织学分级及免疫组化情况(主要是ER、PR和HER2)采用x2检验。检验水准设为a=0.05,P<0.05具有统计学差异。[结果]1.本组病例中IDC200例,DCIS(伴/不伴浸润)60例,ILC11例,其他病理类型乳腺癌12例。不同病理类型的乳腺癌的发病年龄差异不具有统计学意义(P>0.05),均以41-50岁年龄组多见。2.非肿块型钙化性乳腺癌中钙化形态、分布与病理结果对照：本组病例中钙化形态、分布在不同病理类型的乳腺癌间的差异均不具有统计学意义(P形态=0.743,P分布=0.389)。其中IDC、DCIS(伴/不伴浸润)及其他病理类型乳腺癌均以细小多形性钙化多见(分别占40.7%、56.4%、50.0%)；ILC以细小多形性及线样或线样分支状钙化多见(均占50.0%)。IDC. DCIS及ILC中钙化均以段样分布最常见,分别约占42.4%、38.5%、75.0%；其他病理类型乳腺癌钙化分布形式多样,可见成簇、段样或区域性分布(分别均约占33.3%)。3.非肿块型钙化性乳腺癌钙化特点与组织学分级关系：本组病例中IDC(59例),其中I、II及III级分别约占6.8%、84.7%、8.5%；DCIS(39例),其中低级别、中级别及高级别分别约占7.7%、10.3%、82.0%。IDC及DCIS中的钙化特点与其组织学分级差异均不具有统计学意义(P>0.05)。其中IDC中Ⅱ级以细小多形性钙化段样分布多见(约占16.0%),Ⅲ级以多种恶性钙化混合呈段样分布多见(约占40.0%),Ⅰ级可见细小多形性钙化区域分布、线样或线样分支状钙化段样分布、粗糙不均质钙化成簇或区域分布(分别占25.0%)。DCIS中高级别型以细小多形性钙化段样分布多见(约占25.0%),中级别型以细小多形性钙化成簇分布多见(约占50.0%),低级别型可见模糊不定形钙化散在分布、多种恶性钙化混合呈段样分布、粗糙不均质钙化区域分布(分别约占33.3%)。4.非肿块型钙化性乳腺癌钙化特点与淋巴结情况及肿瘤大小关系：不同淋巴结情况及肿瘤大小间的钙化特点差异均不具有统计学意义(P>0.05)。其中钙化特点与淋巴结情况关系：No～N3分别占58.3%、22.9%、8.3%、10.4%；N0、N1、N2及N3分别以细小多形性钙化段样分布(约占8.9%)、线样或线样分支状钙化段样分布(约占27.3%)、细小多形性钙化段样分布(约占37.5%)及细小多形性钙化区域分布(约占20.0%)多见。其中钙化特点与肿瘤大小关系：Tis-T4分别占11.6%、35.8%、41.0%、7.4%、4.2%；Tis及T2均以细小多形性钙化段样分布多见(分别约占27.3%、28.2%),T1以线样或线样分支状钙化段样分布多见(约占15.4%)；T3以细小多形性钙化区域分布或多种恶性钙化混合呈段样分布多见(均约占28.6%)；T4可见良性或细小多形性钙化弥漫分布、多种恶性钙化混合成簇或区域分布(分别占25.0%)。5.钙化特点与免疫组化关系：钙化特点在不同分子亚型乳腺癌间的差异具有统计学意义(P<0.05);其中Luminal A型、Luminal B型、HER2过表达型及三阴性型分别有133例、31例、73例及28例。但Luminal A型以细小多形性钙化成簇分布多见(约占18.0%),Luminal B型、HER2过表达型及三阴性型均以细小多形性钙化段样分布多见(分别约占19.4%、19.2%及21.4%)。[结论]1.本组病例中伴微钙化的不同病理类型乳腺癌发病年龄没有差异,均以41-50岁年龄组多见；最常见的病理类型是Ⅱ级IDC。2.非肿块型钙化性乳腺癌中不同病理类型间钙化的形态及分布不具有鉴别意义。最常见的钙化特点：IDC-细小多形性,段样分布；DCIS-细小多形性,段样分布；ILC-细小多形性、线样或线样分支状,段样分布;其他类型乳腺癌-细小多形性,分布不具有特征性。3.非肿块型钙化性IDC中Ⅱ级以细小多形性钙化段样分布多见,Ⅲ级以多种恶性钙化混合呈段样分布多见,Ⅰ级钙化特点不具有特征性。非肿块型钙化性DCIS中主要以细小多形性钙化多见,其中高级别型以段样分布多见,中级别型以成簇分布多见,低级别型钙化分布不具有特征性。4.发生淋巴结转移的非肿块型钙化性乳腺癌中钙化分布以段样或区域性分布多见；其恶性钙化的出现率较未发生淋巴结转移者高；且随着肿瘤的增大,恶性微钙化越来越多见。5.钙化特点在不同分子亚型乳腺癌间的差异虽具有统计学意义；但各亚型间的钙化特点不具特征性,术前尚难以鉴别,必须结合其他影像征象及临床资料。第三部分微钙化在三阴性乳腺癌中的发生率、表现及其临床意义[研究背景与目的]三阴性乳腺癌约占所有浸润性乳腺癌的10%-17%,具有高侵袭的临床特点,患者生存时间短、预后差。微钙化是三阴性乳腺癌的一个少见影像学表现,本部分研究三阴性乳腺癌中微钙化的X线表现及相关临床特点,旨在探讨三阴性乳腺癌更多的X线诊断特征。[研究对象与方法]1.病例资料收集本院2009年3月至2012年12月经活检及/或手术病理证实及行免疫组织化学检查证实的三阴性乳腺癌(89例)及非三阴性乳腺癌病例(350例),所有病例均行术前乳腺X线检查,术后行免疫组织化学检查(主要是ER、PR和HER2检测),并具有完整的临床资料。2.研究方法2.1检查仪器及方法同第一部分。2.2阅片标准由两位高年资的放射科诊断医师进行回顾双盲法阅片,参考美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging-Reporting And Data System, BI-RADS)分类,分析乳腺微钙化的X线特点。分析内容包括：微钙化的形态、分布、淋巴结情况(根据TNM分期)及病理类型。在正式分析病例前,通过预实验使每位医师熟悉分析的内容及操作流程。对影像征象判断不一致时,由上级医师共同讨论并做最终判定。2.3免疫组织化学分子分型的标准同第二部分。2.4统计学分析使用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。对三阴性乳腺癌微钙化的发生率、形态、分布、淋巴结情况及病理类型均采用x2检验。检验水准设为α=0.05,P＜0.05具有统计学差异。[结果]1.三阴性型乳腺癌共89例,Luminal A型乳腺癌211例,Luminal B型乳腺癌43例,HER2过表达型乳腺癌96例；其中伴微钙化的三阴性型、LuminalA型、Luminal B型及HER2过表达型乳腺癌分别为28例(31.5%)、133例(63.5%)、31例(72.1%)及73例(76.0%)。2.微钙化形态及分布情况：微钙化形态在不同分子亚型乳腺癌间的差异具有统计学意义(P<0.05),但三阴性、Luminal型及HER2过表达型乳腺癌均以细小多形性钙化多见(分别约占35.7%、42.4%及45.2%、)。微钙化的分布在不同分子亚型乳腺癌间的差异亦具有统计学意义(P<0.05),其中Luminal型中微钙化以成簇分布多见(约占42.4%),三阴性及HER2过表达型中微钙化均以段样分布多见(分别约占35.7%、37.0%)。3.病理类型：伴微钙化的不同分子亚型乳腺癌间病理类型差异不具有统计学意义(P>0.05)。三阴性、Luminal A型Luminal B型及HER2过表达型乳腺癌均以IDC多见,分别约占78.6%、70.9%、74.2%、68.5%。4.淋巴结情况：伴微钙化的三阴性与非三阴性乳腺癌中淋巴结情况差异具有统计学意义(P=0.023)。伴微钙化的三阴性乳腺癌淋巴结转移率达71.4%,而非三阴性乳腺癌中淋巴结转移率仅为44.5%。[结论]1.微钙化在三阴性与非三阴性乳腺癌中的发生率差异具有统计学意义。其中HER2过表达型的微钙化发生率最高,三阴性乳腺癌钙化发生率最低。2.不同分子亚型乳腺癌间的微钙化形态及分布的差异具有统计学意义,但形态上各型均以细小多形性钙化多见,微钙化的分布则具有一定的特征,可作为鉴别诊断的依据之一。3.伴微钙化的三阴性乳腺癌比非三阴性乳腺癌更易发生淋巴结转移,值得临床术前制定手术方案和术后化疗策略时引起重视。