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目的：胃癌（Gastrc cancer,GC）是一种高度恶性的消化道肿瘤，也是全世界第五大最常见的癌症。因环境污染加重、人口基数增加、饮食习惯改变、社会老龄化趋势加剧、胃镜纳入健康体检等因素，每年新诊断的胃癌患者人数逐年增多。当前，手术是治愈胃癌过程中必不可少的一个环节，术后需对患者进行病理分期。而胃癌术后准确的病理分期对胃癌患者的诊疗至关重要，涉及到评价疾病的状态、制定合适的辅助治疗方案、判定预后等。目前多项研究已证实以淋巴结转移数量为依据的美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟（American Joint Cancer Committee/Union forInternational Cancer Control,AJCC/UICC）胃癌TNM分期系统中的N分期存在分期迁移现象（Stage migration phenomenon），此外，淋巴结转移比率（Lymph node metastasis ratio）可以减少因术者技术差异和淋巴结分拣困难等各种因素导致检出的阳性淋巴结数目增加或减少而导致TNM分期中的pN分期存在迁移的现象。但是有关淋巴结转移比率与胃癌术后的分期关系和对预后的影响等尚不明确，包括淋巴结转移比率在胃癌根治术后与无进展生存期（Disease-free survival,DFS）、总体生存期（Overallsurvival,OS）、肿瘤复发的关系等。由于胃上部癌和食管胃结合部癌(Adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)的淋巴清扫范围和手术切除范围等尚存在争议，如是否清扫脾门淋巴结等。所以，此次研究仅针对淋巴结转移比率与远端胃癌根治术后患者的关系展开分析。以探讨在远端胃癌根治术后,不同的pTNM分期情况下淋巴结转移比率与患者预后的关系。为远端胃癌根治术后患者的准确病理分期、术后辅助治疗选择及评估预后提供一定的理论依据。
方法：纳入2010年1月至2014年1月期间于西南医科大学附属第一医院胃肠外科影像及病理确诊为远端胃癌并行远端胃癌根治术（D2或D2+淋巴结清扫术）的患者408例。对所有患者进行随访。随访内容包括患者的总体生存期、目前处于什么状态、复发转移的情况等。随访截至2020年8月1日。搜集患者的临床资料，包括性别、年龄、肿瘤大小（按照最大直径计算）、肿瘤组织分化程度、肿瘤侵犯胃壁深度、清扫淋巴结总数、肿瘤是否侵犯血管、转移淋巴结总数、各组清扫淋巴结总数、肿瘤是否侵犯神经、各组转移淋巴结总数、阴性淋巴结总数、pTNM分期、肿瘤周围是否有癌结节、总体生存期。统计各组淋巴结转移的患者所占的比例、各组淋巴结转移比率。并计算每例患者的淋巴结转移比率。统计学分析采用SPSS24.0统计软件进行。Spearman秩相关系数（Spearmans rank correlation coefficient）被加以运用进行分析清扫淋巴结与转移淋巴之间的关系。对于影响预后的因素，单变量分析通过Kaplan-Meier法和Log-rank进行。多变量分析通过COX比例风险模型进行。淋巴结转移比率最佳临界值按如下计算，设置假定临界值，0.05；0.10；0.15；0.20；0.25；0.30；0.35；0.40；0.45；0.50等，每次叠加0.05，逐步叠加直到1.00，然后将每一个假定临界值分为两组（一组为大于等于临界值；另外一类为小于临界值）。再运用Kaplan-Meier法对两组进行生存分析统计，两组计量资料采用χ2检验方法进行比较，逐步对每个假定临界值进行统计分析，当出现有统计学意义（p＜0.05）与无统计学意义(p≥0.05)的假设临界值组交界处时，该假设临界值为真正意义上的临界值，并绘制生存曲线。
结果：本研究共纳入408例患者。其中男性占272例，女性占136例；年龄范围为35-83岁；肿瘤组织呈中高分化的136例，肿瘤组织呈低或未分化的272例；肿瘤平均大小4.55±1.87cm；pT1期48例，pT2期48例，pT3期280例，pT4期32例；肿瘤存在侵犯血管占164例，肿瘤不存在血管侵犯占244例；肿瘤存在神经侵犯占164例，肿瘤不存在神经侵犯占244例；肿瘤周围存在癌结节36例，肿瘤周围不存在癌结节372例；根据pTNM分期，I期60例、Ⅱ期72例、Ⅲ期276例；清扫淋巴结总数范围为12-73枚；转移淋巴结波动范围为0-32枚；淋巴结转移比率范围为0-0.911。通过统计得出，在各组淋巴结中，发生转移的患者所占的比例按照降序排列为N0.6组、N0.3组、N0.5组、N0.4d组、N0.8a组、N0.7组。各组淋巴结转移比率按照降序排列为N0.3组、N0.6组、N0.5组、N0.4d组、N0.8a组、N0.7组、N0.1组、N0.9组、N0.14v组、N0.12a组、N0.11p组。通过Spearman秩相关系数分析发现，随着手术根除的淋巴结总数的增加，术后从标本中检获的转移淋巴结总数也逐渐增多，呈正性相关（rs=0.1665;P=0.0001）；随着手术根除的阴性淋巴结总数的增多，相对应的淋巴结转移比率值逐渐降低，呈负相关性（rs=-0.002145;P=0.0329）；随着手术根除的清扫淋巴结总数的变化，淋巴结转移比率呈无规律改变，表现为无相关性（rs=0.0019;P=0.0605）。单因素分析发现，性别、神经侵犯、年龄为非影响患者预后的因素，肿瘤大小、癌结节、肿瘤组织分化程度、转移淋巴结总数、血管侵犯、淋巴结转移比率、肿瘤侵犯胃壁深度、pTNM分期、清扫淋巴结总数均是影响患者预后的因素。多因素分析得出,肿瘤大小、肿瘤侵犯胃壁深度、肿瘤分化程度、转移淋巴结总数、淋巴结转移比率、pTNM分期均是影响预后的独立危险因素。计算淋巴结转移比率最佳临界值，凭借Kaplan-Meier法，在不区分pTNM分期情况下，发现淋巴结转移比率值≥0.15组与淋巴结转移比率值＜0.15组患者的总体生存期差异具有统计学意义（P=0.046＜0.05）；当pTNM=Ⅰ期情况下，无法计算出具有统计学意义的淋巴结转移比率临界值；当pTNM=Ⅱ期情况下，淋巴结转移比率值≥0.14组与淋巴结转移比率值＜0.14组患者的总体生存期差异具有统计学意义（P=0.029＜0.05）；当pTNM=Ⅲ期情况下，淋巴结转移比率值≥0.10组与淋巴结转移比率值＜0.10组患者的总体生存期差异具有统计学意义（P=0.004＜0.05）。
结论：淋巴结转移比率与远端胃癌患者术后的预后存在一定的关系。远端胃癌根治术后，在不区分pTNM分期情况下，淋巴结转移比率≥0.15；在pTNM分期为Ⅱ期情况下，且淋巴结转移比率≥0.14；在pTNM分期为Ⅲ期，且淋巴结转移比率≥0.10，提示患者的总体生存期比较差。肿瘤大小、肿瘤组织分化程度、肿瘤周围存在癌结节、清扫淋巴结总数、肿瘤侵犯胃壁深度、肿瘤存在血管侵犯、转移淋巴结总数、淋巴结转移比率、pTNM分期均为影响预后的因素，肿瘤大小、肿瘤侵犯胃壁深度、肿瘤组织分化程度、转移淋巴结总数、淋巴结转移比率、pTNM分期为独立预后因素。对于远端胃癌，N0.3组、N0.6组、N0.5组、N0.4d组、N0.8a组、N0.7组淋巴结比其他组别存在较高的转移比率，手术需特别注意完整清扫。随着手术根除的淋巴结总数的增加，术后从标本中检获的转移淋巴结总数也逐渐增多；随着手术根除的阴性淋巴结总数的增多，相对应的淋巴结转移比率值逐渐降低。表明规范的淋巴结清扫可提高转移淋巴结的检出；而增加手术根除的阴性淋巴结的检出，可降低相对应的淋巴结转移比率。
方法：纳入2010年1月至2014年1月期间于西南医科大学附属第一医院胃肠外科影像及病理确诊为远端胃癌并行远端胃癌根治术（D2或D2+淋巴结清扫术）的患者408例。对所有患者进行随访。随访内容包括患者的总体生存期、目前处于什么状态、复发转移的情况等。随访截至2020年8月1日。搜集患者的临床资料，包括性别、年龄、肿瘤大小（按照最大直径计算）、肿瘤组织分化程度、肿瘤侵犯胃壁深度、清扫淋巴结总数、肿瘤是否侵犯血管、转移淋巴结总数、各组清扫淋巴结总数、肿瘤是否侵犯神经、各组转移淋巴结总数、阴性淋巴结总数、pTNM分期、肿瘤周围是否有癌结节、总体生存期。统计各组淋巴结转移的患者所占的比例、各组淋巴结转移比率。并计算每例患者的淋巴结转移比率。统计学分析采用SPSS24.0统计软件进行。Spearman秩相关系数（Spearmans rank correlation coefficient）被加以运用进行分析清扫淋巴结与转移淋巴之间的关系。对于影响预后的因素，单变量分析通过Kaplan-Meier法和Log-rank进行。多变量分析通过COX比例风险模型进行。淋巴结转移比率最佳临界值按如下计算，设置假定临界值，0.05；0.10；0.15；0.20；0.25；0.30；0.35；0.40；0.45；0.50等，每次叠加0.05，逐步叠加直到1.00，然后将每一个假定临界值分为两组（一组为大于等于临界值；另外一类为小于临界值）。再运用Kaplan-Meier法对两组进行生存分析统计，两组计量资料采用χ2检验方法进行比较，逐步对每个假定临界值进行统计分析，当出现有统计学意义（p＜0.05）与无统计学意义(p≥0.05)的假设临界值组交界处时，该假设临界值为真正意义上的临界值，并绘制生存曲线。
结果：本研究共纳入408例患者。其中男性占272例，女性占136例；年龄范围为35-83岁；肿瘤组织呈中高分化的136例，肿瘤组织呈低或未分化的272例；肿瘤平均大小4.55±1.87cm；pT1期48例，pT2期48例，pT3期280例，pT4期32例；肿瘤存在侵犯血管占164例，肿瘤不存在血管侵犯占244例；肿瘤存在神经侵犯占164例，肿瘤不存在神经侵犯占244例；肿瘤周围存在癌结节36例，肿瘤周围不存在癌结节372例；根据pTNM分期，I期60例、Ⅱ期72例、Ⅲ期276例；清扫淋巴结总数范围为12-73枚；转移淋巴结波动范围为0-32枚；淋巴结转移比率范围为0-0.911。通过统计得出，在各组淋巴结中，发生转移的患者所占的比例按照降序排列为N0.6组、N0.3组、N0.5组、N0.4d组、N0.8a组、N0.7组。各组淋巴结转移比率按照降序排列为N0.3组、N0.6组、N0.5组、N0.4d组、N0.8a组、N0.7组、N0.1组、N0.9组、N0.14v组、N0.12a组、N0.11p组。通过Spearman秩相关系数分析发现，随着手术根除的淋巴结总数的增加，术后从标本中检获的转移淋巴结总数也逐渐增多，呈正性相关（rs=0.1665;P=0.0001）；随着手术根除的阴性淋巴结总数的增多，相对应的淋巴结转移比率值逐渐降低，呈负相关性（rs=-0.002145;P=0.0329）；随着手术根除的清扫淋巴结总数的变化，淋巴结转移比率呈无规律改变，表现为无相关性（rs=0.0019;P=0.0605）。单因素分析发现，性别、神经侵犯、年龄为非影响患者预后的因素，肿瘤大小、癌结节、肿瘤组织分化程度、转移淋巴结总数、血管侵犯、淋巴结转移比率、肿瘤侵犯胃壁深度、pTNM分期、清扫淋巴结总数均是影响患者预后的因素。多因素分析得出,肿瘤大小、肿瘤侵犯胃壁深度、肿瘤分化程度、转移淋巴结总数、淋巴结转移比率、pTNM分期均是影响预后的独立危险因素。计算淋巴结转移比率最佳临界值，凭借Kaplan-Meier法，在不区分pTNM分期情况下，发现淋巴结转移比率值≥0.15组与淋巴结转移比率值＜0.15组患者的总体生存期差异具有统计学意义（P=0.046＜0.05）；当pTNM=Ⅰ期情况下，无法计算出具有统计学意义的淋巴结转移比率临界值；当pTNM=Ⅱ期情况下，淋巴结转移比率值≥0.14组与淋巴结转移比率值＜0.14组患者的总体生存期差异具有统计学意义（P=0.029＜0.05）；当pTNM=Ⅲ期情况下，淋巴结转移比率值≥0.10组与淋巴结转移比率值＜0.10组患者的总体生存期差异具有统计学意义（P=0.004＜0.05）。
结论：淋巴结转移比率与远端胃癌患者术后的预后存在一定的关系。远端胃癌根治术后，在不区分pTNM分期情况下，淋巴结转移比率≥0.15；在pTNM分期为Ⅱ期情况下，且淋巴结转移比率≥0.14；在pTNM分期为Ⅲ期，且淋巴结转移比率≥0.10，提示患者的总体生存期比较差。肿瘤大小、肿瘤组织分化程度、肿瘤周围存在癌结节、清扫淋巴结总数、肿瘤侵犯胃壁深度、肿瘤存在血管侵犯、转移淋巴结总数、淋巴结转移比率、pTNM分期均为影响预后的因素，肿瘤大小、肿瘤侵犯胃壁深度、肿瘤组织分化程度、转移淋巴结总数、淋巴结转移比率、pTNM分期为独立预后因素。对于远端胃癌，N0.3组、N0.6组、N0.5组、N0.4d组、N0.8a组、N0.7组淋巴结比其他组别存在较高的转移比率，手术需特别注意完整清扫。随着手术根除的淋巴结总数的增加，术后从标本中检获的转移淋巴结总数也逐渐增多；随着手术根除的阴性淋巴结总数的增多，相对应的淋巴结转移比率值逐渐降低。表明规范的淋巴结清扫可提高转移淋巴结的检出；而增加手术根除的阴性淋巴结的检出，可降低相对应的淋巴结转移比率。