【摘 要】
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背景在胸科手术中需要进行单肺通气（one-lung ventilation,OLV）,但是在OLV过程中常会因肺内分流、导管移位等因素导致低氧血症。而缺氧性肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV）可以通过减少非通气肺血流以减少肺内分流从而减少低氧血症发生。如果进行间断单肺通气,HPV可能会导致缺血再灌注,增强机体对缺氧的耐受能力。除了低氧血症外,O
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背景在胸科手术中需要进行单肺通气（one-lung ventilation,OLV）,但是在OLV过程中常会因肺内分流、导管移位等因素导致低氧血症。而缺氧性肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV）可以通过减少非通气肺血流以减少肺内分流从而减少低氧血症发生。如果进行间断单肺通气,HPV可能会导致缺血再灌注,增强机体对缺氧的耐受能力。除了低氧血症外,OLV还与呼吸机所致肺损伤（ventilator-induced lung injury,VILI）相关。OLV过程中常规手控肺复张除了易导致肺膨胀过大而损伤外,还会引起患者血流动力学剧烈波动,导致心肌受到损伤。为了预防胸科手术术后并发症的发生,在手术结束后,患者常常用刺激性肺量计进行深吸气锻炼以减少肺不张,但该方法会使患者感到疼痛,且目前尚未有证据证明该方法能减少术后并发症。而吹气球可以增加呼气正压,防止肺不张。而且与深吸气锻炼相比,呼气锻炼减少胸廓扩张,训练过程更舒适。由此,我们制定了 OLV综合性肺保护流程,包括OLV快速预处理、保护性肺复张以及术后早期呼吸锻炼三个部分。OLV快速预处理机制与是通过钳夹DLT非通气侧Y型接头导致HPV,先减少血流再双肺通气使血流再灌注,与IPC类似,以增强肺对缺氧的耐受与减少炎性因子的释放;保护性肺复张时用机械通气行复张提高肺的顺应性,再行手控肺复张,减少肺损伤及血流动力学波动;术后早期呼吸功能锻炼为术后吹气球法,利用吹气球时造成的呼气正压以复张肺泡。本研究拟观察OLV综合性肺保护流程能否在围手术期间改善患者氧合、减少术后炎性指标和并发症。目的观察行胸腔镜手术患者接受OLV综合性肺保护流程后是否能改善肺功能以及肺保护。资料和方法1.1病例选择及分组选择择期行胸腔镜手术患者60例,男36例,女24例。术前患者一般情况良好,年龄40-65岁,体重指数18-25kg/m2,美国麻醉医师协会分级Ⅰ或Ⅱ级。按随机数字表法随机均分成无处理组（对照组）、预处理+保护性涨肺+术后早期锻炼组（实验组）,每组30例患者。1.2麻醉处理患者插管后对位准确后开始对实验组预处理。方法为钳夹DLT非通气侧Y型接头,每次OLV lmin,恢复双肺通气lmin,然后重复两次。手术结束恢复至TLV后,采用保护性肺复张:在机械通气VT10ml/kg,呼吸频率12次/min下进行5个呼吸循环,然后启动手控肺复张,麻醉机压力控制阀设定在20cmH2O,以缓慢均匀的力捏压呼吸球囊。每次持续5s,两次肺复张之间间隔3s,最后一次次肺复张压力不超过25cmH2O。对照组直接采用手动肺复张。手术结束患者送至PACU。实验组拔管30min后在PACU以用力呼气量吹气球20次,每次持续10s,每次间隔30s。回病房后在10pm前2h重复一次,直到术后第三天。结果各组患者的年龄、身高、体重、麻醉时间、OLV时间、性别比例无统计学差异（P＞0.05）。在OLV过程中,实验组有1例,对照组有7例SpO2下降至90%以下,予吸引清理通气侧肺分泌物,调整FiO2至100%两组患者SpO2回升。在肺复张前,实验组有1例,对照组有5例需要吸入纯氧维持氧合。两组均没有需要暂停手术进行间歇双肺通气的患者。两组间各时段的气道峰压、氧合指数、FiO2、SpO2比较无统计学意义。对照组T4时段MAP较T3时低（P＜0.05）,HR较T3时高（P＜0.05）。在T3、T4时段,实验组的SV与CI明显比对照组升高（P＜0.05）。实验组患者PaO2在T1时比对照组降低,在T6、T7时的氧合指数,T7时的PaO2比对照组明显升高（P＜0.05）。实验组PaCO2在T6时段比对照组明显降低（P＜0.05）。实验组与对照组 T0 的 pro-BNP、TNF-α、CR、UREA、ALB、TBiL 差异均无统计学意义（P＞0.05）。T7时段实验组的pro-BNP、TNF-α、IL-6低于对照组（P＜0.05）。术后对照组发生肺不张1例,液胸或气胸4例。实验组无肺不张发生,液胸或气胸1例。对照组平均住院天数比实验组要长（P＜0.05）。结论胸腔镜手术中OLV综合性肺保护流程具有普适性强、简便、无创等优点。可以改善患者术后氧合情况、减少二氧化碳蓄积、减少炎性因子释放、减轻心脏损伤、降低平均住院天数。实施起来快捷,对手术进程无影响,便于推广。
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