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背景:慢性乙型病毒性肝炎(chronic hepatitis B,CHB)仍然是引起全球重视的健康问题,全球大约有2.4亿人为慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)携带者。我国目前存在9300多万慢性HBV感染者,育龄妇女的感染率为6%~8%。母婴传播(mother-to-child transmission,MTCT)是HBV的主要传播途径之一。对乙型肝炎病毒表面抗原(hepatitis B virus surface antigen,HBsAg)阳性的新生儿,在出生后及时进行乙型肝炎免疫球蛋(hepatitis B immunoglobulin,HBIG)和乙肝疫苗联合免疫能阻断90%以上的母婴传播,但是仍然有5%~10%的新生儿阻断不成功,发生垂直感染。近年来,国内外各大指南建议,对乙肝病毒载量高的孕妇,孕期建议服用抗病毒药物,能进一步降低母婴传播率。替诺福韦酯(Tenofovir Disoproxil Fumarate,TDF)具有抗病毒作用强、耐药率低、副作用小、母婴安全性较好等优点,现已成为慢乙肝抗病毒治疗的一线药物,并且被优先考虑作为HBV孕妇的首选母婴阻断药物。2017年欧洲肝脏病学会(European Association for the stduy of the Liver,EASL)慢性乙型肝炎管理指南对高病毒载量孕妇仅推荐了TDF用于妊娠期预防用药,并建议在妊娠24~28周开始使用。目前,关于停药的时间各大指南的建议并不统一,而不同停药时间的选择也直接影响HBV母亲产后是否选择母乳喂养。目前对于妊娠期抗病毒治疗的有效性及安全性已得到国际公认,并写进各大指南。但是对于妊娠期抗病毒治疗的孕妇产后安全性的认识存在很多争议。国际上目前对抗病毒药物阻断HBV母婴传播分娩停药后ALT升高的发生比率、发生的时间范围、发生的程度及发展趋势暂未达成共识。并且暂无国际公认的独立风险因素可用于评估妊娠期抗病毒治疗停药后安全性及随访工作。目的:探讨对于HBsAg阳性且HBV DNA>2×106IU/ml的孕妇采用TDF阻断HBV母婴传播,选择分娩后不同停药时间对母婴安全性的影响;并分析停药后出现丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)升高的危险因素。方法:招募HBsAg、HBeAg均阳性、HBV DNA>2×106IU/ml的孕妇,均在孕24~28周开始服用替诺福韦治疗,再随机分成两组,A组服药至分娩时停药,B组服药至分娩后4~12周停药。定量检测两组孕妇抗病毒治疗后4周、8周、12周、停药前与停药后4周、8周、12周、24周的HBV DNA定量、HBsAg、HBeAg、ALT水平,并定量检测新生儿产后4周HBsAg、HBs Ab水平。结果:本研究共招募了109名符合要求的孕妇,其中18名孕妇因多次出现ALT升高、失访或者随访时间不够长等被排除,最终纳入统计的对象共91例,A组50例、B组41例。(1)两组孕妇在年龄、乙肝家族史、分娩史、分娩方式、基线HBsAg、HBeAg、HBV DNA、ALT水平以及孕期出现ALT升高发生率均无统计学差异。(2)两组孕妇分娩前HBV DNA水平分别与各自基线水平相比显著下降,具有统计学意义(P<0.05),两组间相比无统计学差异。两组孕妇停药时HBV DNA水平具有统计学差异(P<0.05),A组孕妇停药时HBV DNA滴度(4.20 Log10 IU/ml)显著高于B组(3.53Log10 IU/ml)。停药后4周两组产妇HBV DNA水平无统计学差异,并且分别与基线水平相比差异无统计学意义。(3)两组产妇产后ALT升高的发生率无统计学差异(A组44%,B组56.1%,P>0.05),且出现ALT升高的中位时间点相似,均为停药后4周(P>0.05)。大部分(53.3%)产妇的ALT在没有干预的情况下可恢复正常。(4)我们将研究人群按停药后是否出现肝功能异常分为两组,停药后ALT正常组46人,ALT升高组45人。而两组孕妇孕期ALT升高的发生率具有明显的差异,分别为0/46(0%),12/45(26.7%),P<0.05,具有统计学意义。但是,孕期ALT升高并不是孕妇分娩停药后出现ALT升高的独立危险因素。(5)共出生91名新生儿,出生后12小时内完成免疫球蛋白及第一针乙肝疫苗的注射。其中A组12名新生儿、B组8名新生儿在产后4周未接种第二针乙肝疫苗前完成了HBsAg与HBs Ab定量检测,两组新生儿HBsAg水平均低于0.05IU/ml,视为阴性;A组新生儿HBs Ab滴度平均值、最小值、最大值分别106.69 m IU/ml、59.76 m IU/ml、153.12 m IU/ml,B组新生儿HBs Ab滴度平均值、最小值、最大值分别为96.14 m IU/ml、56.01 m IU/ml、160.14 m IU/ml。其他71名新生儿在接种第二针或第三针疫苗后完成了HBsAg与HBs Ab检测,HBsAg均为阴性,HBs Ab均为阳性。结论:(1)分娩时停药或分娩后4~12周停药对HBV孕妇病毒学、生化学检测的影响没有差别。(2)此外,产后ALT升高比较常见,以轻度ALT升高为主,多在停药后早期出现,大多能在不干预的情况下恢复至正常范围。(3)孕期出现ALT升高会影响孕妇分娩停药后发生ALT升高,但不是独立危险因素。(4)新生儿4周龄即能产生保护性抗体,接受母乳喂养是安全的。