研究背景和目的重度子痫前期患者病情危重,是导致孕产妇死亡的最主要原因之一。剖宫产是抢救重度子痫前期患者的有效手段之一。腰硬联合麻醉(CSEA)是近年新兴的一种麻醉技术,其发挥蛛网膜下隙阻滞和连续硬膜外间隙阻滞两种麻醉方法的优点,具有起效快、阻滞完善、可控性好、用药量小、镇痛起效快、并发症少、麻醉阻滞时间能够根据手术需要延长等等。基于上述优点,CSEA应适合于重度子痫前期患者行剖宫产术。但CSEA技术常见的并发症是产妇低血压。严重而持续的低血压会影响子宫和胎盘血流灌注,导致胎儿缺氧、酸中毒甚至新生儿窒息。对于重度子痫前期的病人,一方面,由于血管持续痉挛,血容量不足,加上CSEA引起外周血管扩张,回心血量减少,更容易发生低血压。另一方面由于血管内皮损伤,产生了大量具有升压效应的循环因子,这些并不能被CSEA所改变;血管内皮的损伤,引起血管收缩,这对交感神经阻滞也有一定抵抗作用,所以不容易发生低血压。这些因素引起了对CSEA用于重度子痫前期患者争议。国外有人进行研究,把重度子痫前期孕妇与健康孕妇在腰麻行剖宫产术中引起的低血压的发生率及严重程度进行比较,认为重度子痫前期患者不容易发生低血压,且发生低血压程度要轻;国内则有人将妊高症孕妇与非妊高症孕妇在硬膜外麻醉下行剖宫产期间血压变化进行比较,认为妊高症患者更容易发生低血压。关于腰硬联合麻醉对重度子痫前期孕妇与健康孕妇血压的影响的比较,报道尚少。本文采用前瞻性研究,观察在腰硬联合麻醉下行剖宫产手术,重度子痫前期患者血流动力学变化,并与健康孕妇比较,探讨腰硬联合麻醉用于重度子痫前期患者安全性及有效性,为临床应用提供依据。资料与方法一、研究对象1.入选标准:ASAⅠ-Ⅲ级拟在腰硬联合麻醉下行择期剖宫产术。重度子痫前期孕妇50例作为观察组,同期健康孕妇50例作为对照组。年龄:21-39岁,所以患者均在术前一日签署麻醉知情同意书。2.根据第七版妇产科书的标准:依据手术医生术前诊断及我国现行的命名和分类标准进行分类,重度子痫前期:SBP≥160mmHg或∕和DBP≥110mmHg;蛋白尿≥5.0g/24h或随机尿蛋白定性≥(+++);血肌酐>106μmol/L、血小板<100×109/L;血清ALT或AST升高;持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍;持续性上腹不适。3.排除标准: 1)慢性高血压患者2)糖尿病患者3)多胎妊娠患者4)PLT﹤75*109/L,凝血功能障碍患者5)体重指数大于35kg/m2 6)患者拒绝或存在CSEA禁忌症7)患者产程处于活跃期8)患者局部或全身存在脓毒血症9)严重的心肺障碍患者10)孕龄小于28周11)局麻药过敏患者12)胎盘早剥或前置胎盘患者二、麻醉实施方法1、术前常规禁食8小时,禁饮6小时。所有患者均未给予术前针。术前重度子痫前期患者根据产科医生要求部分患者常规给予硝酸甘油或硝普钠适当的降压治疗,部分患者术前给予硫酸镁治疗。做好产妇及新生儿复苏抢救准备。2、患者入室后,开放静脉通路,麻醉前预充胶体液500ml。常规经鼻导管吸氧。常规监测病无创血压(NIBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)。3、麻醉操作采取直入法。患者左侧卧位,使其尽量屈膝弓背,背部与床面垂直,常规消毒皮肤,于L2-3先行硬膜外穿刺,成功后经硬膜外穿刺针孔置入27G腰穿针,刺破蛛网膜后至蛛网膜下腔,见清亮脑脊液流出后,慢均速注入0.5%等比重布比卡因7.5mg,于20秒以上注射完。常规向头侧置入硬膜外管3cm,置患者平卧垫枕位。4、麻醉平面的调节:预防仰卧位低血压综合征,操作完毕后,改平卧位,常规将床向左倾15°～30°。腰麻在注药后5～10分钟内摇床头调节平面,并密切观察病情,及时用药处理并发症,术中如果发生低血压,给予麻黄碱处理。麻醉平面宁低勿高,用针刺法测试感觉阻滞平面,若蛛网膜下腔注药后10min测试平面如不达到T8,硬膜外导管回抽无血及脑脊液后,注入实验剂量1.5%盐酸利多卡因3ml,排除全脊麻后,间断注入2%利多卡因2-15ml。三、监测指标1、观察患者入室时及麻醉诱导前收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)。2、观察患者麻醉后10min每隔2min测一次血压,10min后直至术毕每隔5min测一次的各个时点的SBP、DBP、MAP、HR。记录术中最高的SBP、DBP、MAP、HR及术中最低的SBP、DBP、MAP、HR。3、观察记录术中输液总量、麻醉平面、利多卡因剂量、麻黄碱使用剂量及麻黄碱使用率。4、观察记录新生儿1min及5minApgar评分。四、统计分析计量资料运用均数±标准差(χ±s)进行统计描述,计数资料采用百分率表示。两独立样本均数的比较采用独立样本的t检验;配对资料均数的比较采用配对t检验;优势比(OR)用于比较两组患者发生低血压的相对风险。输液总量与最低血压之间采用线性相关分析(pearson correlation)。P<0.05认为差异具有显著性。所有数据应用SPSS14.0统计软件进行数据分析。结果一、患者的一般资料两组产妇年龄、体重、产次无显著性差异(P>0.05)。孕龄,重度子痫前期组明显小于健康孕妇组(P<0.05)。二、麻醉及术中处理术中输液总量:重度子痫前期组少于健康组(P<0.05);两组患者麻醉阻滞平面没有显著差别(P>0.05);2%利多卡因剂量,重度子痫前期组明显少于健康孕妇组。麻黄碱使用剂量:重度子痫前期组低于健康组(P<0.05)。三、新生儿情况新生儿体重:重度子痫前期组低于健康孕妇组。两组患者1min及5min新生儿Apgar评分无显著差别(P>0.05)。两组患者1min及5min新生儿Apgar评分小于7分所占百分率也无显著性差别(P>0.05)。四、术中血压及心率变化基础SBP、DBP、MAP及HR,重度子痫前期组明显高于健康孕妇组(P<0.01)。麻醉后最低SBP、DBP、MAP及HR,重度子痫前期组明显高于健康孕妇组(P<0.05)。麻醉后SBP下降幅度、DBP下降幅度及MAP下降幅度,重度子痫前期组明显大于健康孕妇组(P<0.05)。SBP与基础值相比最低血压下降程度、DBP与基础值相比最低血压下降程度、MBP与基础值相比最低血压下降程度重度子痫前期组均明显大于健康孕妇组(P<0.05)。低血压发生率:重度子痫前组明显高于健康组(P<0.05)。心率下降幅度及心率与基础值相比最慢心率下降程度,重度子痫前期明显高于健康孕妇组(P<0.05)。心率增加幅度及心率与基础值相比最快心率增快程度,两组患者无显著差别(P>0.05)。输液总量与最低平均动脉压线性相关分析显示,健康组孕妇r=0.029,P=0.843;重度子痫前期组孕妇,r=-0.051,P=0.725。优势比(OR)3.768,95%可信区间为1.647-8.620。结论1、重度子痫前期患者比健康孕妇在腰硬联合麻醉下行剖宫产术发生低血压的程度要重;发生率要高。2、腰硬联合麻醉用于重度子痫前期患者的剖宫产术是安全有效的,但需注意调整麻醉药剂量,加强术中输液管理,注意防止低血压发生。