脓毒症是感染导致的全身炎症反应综合征,也是诱发脓毒症休克、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction, MODS)的最常见原因,存在患病率高、病死率高、治疗费用高的“三高”特点。肠屏障由机械屏障、生物屏障、化学屏障、免疫屏障构成,具体包括完整无损的粘膜上皮细胞本身及其紧密连接、上皮基底膜、粘膜下固有层和覆盖于上皮表面的稠厚黏液构成的机械屏障；肠道内常驻菌群形成的一个相互依赖相互制约的微生态环境即生物屏障；胃肠道分泌的胃酸、胆汁、各种消化酶、溶菌酶、粘多糖、蛋白分解酶等具有一定的杀菌作用,构成了消化道的化学屏障；肠道粘膜内及粘膜下各种免疫细胞以及肠道内淋巴组织产生的分布于粘膜膜表面分泌型IgA形成的免疫屏障。脓毒症发生时,肠道是最易受损的器官之一,其通过肠道缺血缺氧、再灌注损伤、炎症介质释放等机制,引起肠道屏障功能障碍,肠内“细菌、毒素移位”,从而进一步加重脓毒症,导致严重脓毒症、MODS的发生。因此,肠屏障功能既可因脓毒症发生、发展而受损,其功能障碍也可触发和加重脓毒症。老年人由于高龄、免疫力低下,以及多种基础疾病的同时存在,容易合并感染并发展成为脓毒症、严重脓毒症、MODS,由此成为老年患者病情危重化与死亡的最主要原因。而老年脓毒症患者既存在肠道解剖自身结构的易缺血性,同时也因其老年肠道退化易受损的特点,加之肠屏障是脓毒症打击的首要靶器官之一,因此,老年脓毒症患者存在更多的肠屏障功能障碍,但目前无论是基础或者临床对老年脓毒症肠屏障功能障碍少有研究。目前,对于肠屏障功能的实验室检测主要集中于：肠粘膜缺血、损伤和通透性,以及病理学等方面的检查。研究显示肠型脂肪酸结合蛋白(intestinal fatty acid binding protein, IFABP)、二胺氧化酶(diamine oxidase, DAO)、D-乳酸是比较理想的诊断指标。IFABP仅特异性的存在于成熟的小肠粘膜上皮细胞中,是一种低分子量(14-15kDa)的可溶性胞质蛋白,含量丰富,占肠细胞胞质蛋白含量的2-3%,且室温下活性稳定；DAO是肠绒毛上皮细胞胞浆中具有高度活性的细胞内氧化酶,以空肠、回肠绒毛上皮细胞中含量最高,活性最强,其他组织则含量少、活性低；在肠粘膜缺血缺氧、损伤时,肠粘膜上皮结构蛋白IFABP和胞浆酶DAO释放入血。D-乳酸主要来源于胃肠道细菌的酵解,正常情况下很少被吸收,人体内缺少将其快速降解的酶系统；危重患者存在肠粘膜损伤、通透性增高时,D-乳酸可通过受损的肠粘膜进入血液循环。因此,通过检测血液中IFABP、DAO和D-乳酸水平可分别反映肠粘膜的结构损伤与通透性增高。老年脓毒症患者肠屏障功能障碍临床中更为常见,但国内尚未见有关其肠屏障功能变化的相关报导。近年来,关于脓毒症的抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但脓毒症的病死率仍居高不下。寻求针对脓毒症病因及病理生理特点的治疗是目前研究的热点。随着连续性血液净化技术(continuous blood purification, CBP)的不断改进与完善,其在严重感染的危重患者救治中,发挥了传统药物治疗方法难以企及的作用。有研究显示,CBP具有清除炎性介质、改善血流动力学、稳定机体内环境和重建免疫稳态的作用。高容量血液滤过(high volume hemofiltration, HVHF)是在连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)发展起来的一项血液净化技术；目前定义置换剂量超过35ml/(kg·h),甚至高达75～120ml/(kg·h)。HVHF应用的最主要理论基础在于炎症介质及细胞因子在危重症患者尤其是脓毒症患者的病理生理过程中起重要作用；其通过对流及吸附等血液净化方法清除这些致病性物质可能有利于患者急性状态的缓解,从而为临床有效性治疗创造条件及赢得时间。较传统的CRRT, HVHF能够更好地清除可溶性炎性介质,下调炎性反应,更加明显的改善血流动力学状态及组织灌注、减少正性肌力药物的用量,有效降低死亡率。我们最近几年的临床观察显示,HVHF在老年脓毒症、脓毒性休克、MODS治疗中具有显著疗效。但其对肠屏障功能的影响尚待进一步研究。本研究旨在观察老年脓毒症患者肠屏障功能的变化及HVHF对其的影响,从而为肠屏障功能障碍的预后和有效的救治提供临床指导。具体研究方法如下：将2010年3月至2011年3月我院MICU连续收治的73例老年脓毒症患者根据有无合并组织低灌注、器官功能障碍分为脓毒症组(n=19例)、严重脓毒症组(n=54例)；根据28天生存情况分为生存组(n=45例)、死亡组(n=28例)。再根据是否行HVHF将严重脓毒症患者分为常规治疗组(n=31例)和血液滤过组(n=23例)。同时设立对照组(n=31例),均为“老年健康体检者”。脓毒症患者分别于入住ICU当时、第2天、第3天、第7天采集外周血；分别采用酶学分光光度计法、酶解法、酶联免疫法测定血浆DAO、D-乳酸、IFABP水平。并记录患者APACHEII评分、机械通气时间、ICU住院时间以及各个脏器功能指标。本研究的主要结果为：1.病情严重程度不同的老年脓毒症患者血浆IFABP、DAO、D-乳酸水平的变化：(1)对照组(n=31例),血浆IFABP、DAO、D-乳酸水平分别为(954.55±210.55)pg/ml、(3.96±1.21)mg/ml、(0.100±0.039)mmol/L。(2)脓毒症组(n=19例),入住ICU当时及第2、3、7天的IFABP浓度分别为(2026.32±341.93)pg/ml、(1831.84±356.52)pg/ml、(1152.37±198.80)pg/ml、(1110.84±244.94)pg/ml；DAO的浓度分别为(15.37±2.54)mg/ml、(8.78-0.76)mg/ml、(4.81±0.79)mg/ml、(4.73±0.98)mg/ml；D-乳酸的浓度分别为(0.251±0.026)mmol/L、(0.231±0.013)mmol/L、(0.138±0.030)mmol/L(0.112±0.031)mmol/L。(3)严重脓毒症组(n=54例),入住ICU当时及第2、3、7天的IFABP浓度分别为(5419.24±567.94)pg/ml、(3788.98±693.37)pg/ml、(2776.07±645.92)pg/ml、(2072.98±1033.11)pg/ml；DAO的浓度分别为(20.97±2.19)mg/ml、(13.95±4.37)mg/ml、(11.83±4.66)mg/ml、(9.45±4.81)mg/ml；D-乳酸的浓度分别为(0.359±0.105)mmol/L、(0.256±0.084)mmol/L(0.182±0.069)mol/L、(0.171±0.071)mmol/L。与对照组相比,脓毒症组、严重脓毒症组血浆IFABP、DAO和D-乳酸水平在入住ICU当时均明显升高(P<0.05),且严重脓毒症组高于脓毒症组(P<0.001)。随后血浆IFABP、DAO和D-乳酸水平逐渐下降,脓毒症组三者分别于入住ICU第3天、第3天、第7天基本恢复正常(P>0.05),而严重脓毒症组三者仍显著高于正常(P<0.05)。2.临床预后不同的老年脓毒症患者血浆IFABP、DAO、D-乳酸水平的变化：(1)生存组(n=45例),入住ICU当时及第2、3、7天的IFABP浓度分别为(3893.47±1685.18)pg/ml、(2808.73±995.74)pg/ml、(1994.33±896.04)pg/ml、(1440.644±779.40)pg/ml；DAO的浓度分别为(18.30±3.43)mg/ml、(11.05±3.57)mg/ml、(7.98±4.34)mg/ml、(6.50±4.12)mg/ml；D-乳酸的浓度分别为(0.301±0.090)mmol/L、(0.230±0.060)mmol/L、(0.152±0.054)mmol/L、(0.134±0.057)mmol/L。(2)死亡组(n=28例),入住ICU当时及第2、3、7天的IFABP浓度分别为(5667.35±475.66)pg/ml、(4171.06±608.00)pg/ml、(3030.65±542.23)pg/ml、(2671.47±890.39)pg/ml；DAO的浓度分别为(21.81±1.94)mg/ml、(15.87±4.48)mg/ml、(14.19±4.10)mg/ml、(11.20±3.23)mg/ml；D-乳酸的浓度分别为(0.393±0.102)mmol/L、(0.297±0.075)mmol/L(0.212±0.066)mmol/L、(0.203±0.068)mmol/L。与对照组相比,生存组、死亡组血浆IFABP、DAO和D-乳酸水平在入住ICU当时均显著升高(P<0.05),且死亡组显著高于生存组(P≤0.001),随后血浆IFABP、DAO和D-乳酸水平逐渐下降。3.血浆IFABP、DAO、D-乳酸水平之间的相关性及其分别与疾病严重程度评分及临床结局的相关性：血浆IFABP、DAO和D-乳酸水平具有显著相关性(入住ICU当时、第2、3、7天：IFABP与DAO相关性分别为r=0.890,r=0.853,r=0.878,r=0.863,P=0.000；IFABP与D-乳酸：r=0.714,r=0.638,r=0.702,r=0.813,P=0.000；DAO与D-乳酸：r=0.832,r=0.918,r=0.925,r=0.880,P=0.000)。入院当时IFABP、DAO和D-乳酸水平与APACHEII评分、机械通气时间呈正相关(IFABP与APACHEII评分：r=0.569,P=0.000；DAO与APACHEII评分：r=0.712,P=0.001；D-乳酸与APACHEII评分：r=0.730,P=0.000；IFABP与机械通气时间：r=0.360,P=0.002；DAO与机械通气时间：r=0.345,P=0.003；D-乳酸与机械通气时间：r=0.351,P=0.002)。4.老年严重脓毒症患者接受HVHF治疗,对血浆IFABP、DAO、D-乳酸水平以及预后的影响：(1)常规治疗组(n=31例)根据脓毒症诊治国际指南进行治疗,该组入住ICU当时及第2、3、7天的IFABP浓度分别为(5505.67±571.96)pg/ml、(4070.62±669.05)pg/ml、(2960.10±579.86)pg/ml、(2515.95±1004.08)pg/ml；DAO的浓度分别为(21.31±2.16)mg/ml、(15.99±4.21)mg/ml、(14.12±4.10)mg/ml、(11.47±4.15)mg/ml；D-乳酸的浓度分别为(0.372±0.107)mmol/L、(0.294±0.076)mmol/L、(0.212±0.064)mmol/L、(0.207±0.063)mmol/L；(2)血液滤过组(n=23例)除按脓毒症指南常规治疗予以高容量血液滤过治疗,该组入住ICU当时及第2、3、7天的IFABP浓度分别为(5337.82±564.93)pg/ml、(3500.59±607.44)pg/ml、(2600.41±669.33)pg/ml、(1650.14889.33)pg/ml；DAO的浓度分别为(20.65±2.22)mg/ml、(12.01±3.63)mg/ml、(9.65±4.16)mg/ml、(7.53±4.69)mg/ml；D-乳酸的浓度分别为(0.347±0.104)mmol/L(0.220±0.076)mmol/L、(0.152±0.062)mmol/L、(0.136±0.062)mmol/L。两组治疗前各指标无显著差异(P>0.05),治疗后除第3天血浆IFABP水平两组无显著差异外,其余各时间点血液滤过组较同时间的常规治疗组相比,各指标均显著下降(P<0.05)。与常规治疗组比较,血液滤过组28天死亡率显著降低(71.0%vs.26.1%,P=0.001)。本研究的主要结论如下：1.老年脓毒症患者早期即存在肠屏障功能障碍,且肠屏障功能障碍与脓毒症二者的严重程度呈正相关。2.老年脓毒症患者的临床预后与肠屏障功能障碍的严重程度密切相关。3HVHF对脓毒症患者肠屏障功能障碍具有保护作用,且可显著降低死亡率、改善预后。