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第一部分 心肺复苏后昏迷患者预后影响因素分析目的 分析心肺复苏(Cardiopulmonary resuscitation,CPR)后恢复自主循环(Restoration of spontaneous circulation,ROSC)昏迷患者临床资料,探讨心肺复苏后患者预后相关影响因素。方法 纳入2009年01月至2018年01月入住苏州大学附属第二医院重症监护病房(Intensive Care Unit,ICU)ROSC后昏迷患者。按Utstein标准制定心脏骤停(Cardiac arrest,CA)患者相关数据表,收集患者性别、年龄、CA前因素、复苏相关因素、复苏后相关因素、临床评分、血液化验检查结果、住院时间和住院费用等。研究终点为患者出ICU时神经功能状态,以格拉斯哥一匹兹堡脑功能分级(Glasgow-Pittsburgh cerebral Performance Categories,CPC)来评估,CPC1-2 确定为脑功能良好,CPC3-5脑功能不良。采用单因素分析研究患者预后相关影响因素,应用多因素Logistic回归分析患者预后的独立影响因素。结果 共纳入205例心肺复苏后患者。男性137例(66.8%),女性68例(33.2%)平均年龄59.38±17.65岁,出ICU病房时脑功能良好32例(17%),脑功能不良173例(83%)。脑功能良好组和不良组间年龄、CA发生地点比较,有显著性差异(P<0.05),性别、基础疾病、吸烟、嗜酒等比较无显著性差异(P>0.05)。脑功能良好组患者的住院日20.39±7.82天明显长于脑功能不良组的8.97±4.92天(P<0.05),良好组住院费用为133831.81±113.68元高于不良组的68556.63±590.34元,有显著性差异(P=0.000)。患者出 ICU 时 CPC1-5 分别占:10.73%(22 例),4.88%(10 例),16.10%(33 例),37.56%(77例),30.73%(63例)。死亡64%(132例),主要死亡原因:中枢神经系统损伤49.24%(65例)。循环系统衰竭31.06%(41例),多脏器功能衰竭19.70%(26例),其中70%的患者是因患者意识状态没有改善,家属要求撤除生命支持治疗。单因素分析显示:患者年龄、CA地点、初始心律、旁观者CPR、CA-CPR时间、CPR-ROSC时间、CA至低温治疗开始时间、瞳孔对光反射、角膜反射、癫痫、急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health score,APACHE-II)、全面无反应量表评分(Full Outline of UnResponsiveness score,FOUR)、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)、乳酸(Lactic acid,Lac)、神经元特异性烯醇化酶(Neuron specific enolase,NSE)比较有统计学差异(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示:年龄、CA 地点、CA-CPR 时间、CPR-ROSC 时间、APACHE II、FOUR、Lac 和 NSE 水平是与患者脑功能预后相关的独立影响因素(P<0.05)。结论 CA患者年龄,心脏停搏时间,临床评分,血标志物与患者脑功能预后相关。CA后患者的治疗产生较大的医疗负担。CPR后昏迷患者主要死亡原因分别是中枢神经损伤、循环系统衰竭和多脏器功能衰竭,而患者意识状态没有改善是家属要求撤除生命支持治疗的主要原因。第二部分 脑多模态监测评估心肺复苏后患者神经功能预后的价值目的 探讨脑多模态监测(Multimodality monitoring,MMM)评估心肺复苏后患者神经功能预后的价值。方法 纳入2012年01月至2018年12月期间入住苏州大学附属第二医院ICU心肺复苏后昏迷患者。主要研究结局为出ICU病房时神经功能状态,定义CPC1-2为脑功能良好组,CPC3-5为脑功能不良组。应用MMM方法:①FOUR及格拉斯哥昏迷评分量表-运动反应评分(Glasgow coma scale-motor response,GCS-M),②近红外光谱技术(Near-infrared Spectroscopy,NIRS)脑氧饱和度仪器监测脑组织局部氧饱和度(Regional cerebral oxygen saturation,rcSO2),③逆行颈内静脉置管监测颈内静脉球氧饱和度(Jugular bulb venous oxygen saturation,SjvO2),④经颅多普勒(Transcranial Doppler,TCD)监测收缩期血流速度(Systolic velocity,Vs)、舒张期血流速度(Diastolic velocity,Vd)、平均血流速度(Mean velocity,Vm)、搏动指数(Pulsatility index,PI)、阻力指数(Resistance index,RI),⑤血 NSE,⑥振幅整合脑电图(Amplitude-integrated electroencephalogram,aEEG),⑦CT 检查脑基底节区灰质/白质比例(Gray White Matter Ratio,GWR),评估神经功能预后。正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s),非正态分布资料采用中位数四分位间距表示,两组间均数比较用t检验,并进行相关性分析,非正态分布资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验,计数资料采用卡方检验。通过绘制受试者工作特征曲线(Receive operating characteristic curve,ROC曲线),比较脑功能监测各项指标评估患者神经预后的曲线下面积、敏感性和特异性。P<0.05认为差异具有统计学意义。结果(1)共纳入患者81例,其中男性55例,女性26例。脑功能良好组(CPC1-2)18例,脑功能不良组(CPC3-5)63例。患者平均年龄67.5±8.9岁,脑功能良好组为59.30±17.65岁,脑功能不良组62.09±17.03岁,有显著性差异(P<0.05)。两组患者性别、基础疾病数、入ICU体温、平均动脉压(Mean arterial pressure,MAP)、血红蛋白比较无统计学差异(P>0.05)。院外心脏骤停(Out ofhospital cardiac arrest,OHCA)/院内心脏骤停(In hospital cardiac arrest,IHCA)、可电击心律(%)、旁观者 CPR(%)、CA-CPR时间、CPR-ROSC时间、瞳孔反射(%)、角膜反射(%)、GSC-M≤2(%)、FOUR、Lac、ICU住院日、住院费用两组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。(2)两组患者不同时间点rcSO2结果比较差异有统计学意义,脑功能良好组rcSO2高于脑功能不良组(P<0.05)。脑功能良好组ROSC后各时间点SjvO2结果低于不良组,但无显著性差异(P>0.05)。患者平均SjvO2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者左右两侧TCD检查结果:Vs、Vd、Vm、PI、RI比较无统计学差异(P>0.05)。脑功能不良组患者血NSE水平高于脑功能良好组,有显著性差异(P=0.004)。共有21名患者接受aEEG检查,其中:Ⅰ级4例,Ⅱ级2例,Ⅲ级9例,Ⅳ级6例。脑功能良好组5例,脑功能不良组16例。两组患者CT检查基底节GWR结果比较有显著性差异(P=0.017)(3)应用 FOUR、GCS-M、rcSO2、SjvO2、aEEG、NSE 和 GWR 等多模态监测指标评估CA后昏迷患者脑功能预后的ROC曲线面积分别是(0.706,0.684,0.665,0.568、0.826、0.747、0.714),其中 SjvCO2不能评估预后(P=0.052)。将 MMM 各指标联合预测神经功能预后曲线下面积为0.947,(P=0.000)。结论 联合MMM各指标预测心肺复苏后脑功能预后较单一指标精确性更高,心肺复苏后昏迷神经功能预后的评估应尽可能联合多种方式。