研究目的本研究通过对上海市三级医院总体和各类三级医院总额预付制实施前后（2008-2012年）医疗业务量、床位效率、人力效率、医疗费用相关指标变化进行分析，探讨上海市现行的医保支付制度的现状和问题，评价总额预付制实施对医疗服务数量、效率和费用的作用和影响；并以上海市某大型三甲综合性医院作为样本医院进行研究，对比分析该综合医院总额预付制前后医疗服务质量、效率、费用相关指标总体变化情况；采集该医院门诊患者、住院患者、住院单一病种患者的详细数据，对总额预付制实施前后医院接受患者的数量，对医保和自费患者开出的各种检验和化验的数量，以及分类的各种医疗费用展开全面的实证研究，探讨医保总额预付制对医院服务质量、效率与费用的影响；为政府制定既能满足医疗成本控制要求，又能保障医疗服务质量和效率的相对较优的绩效考核措施提供理论参考及现实依据，为进一步深化上海市医疗卫生体制改革提供借鉴和建议。研究方法本研究采用研究方法如下：（1）利用文献研究法，了解国内外和上海市总额预付制研究现状和医疗服务质量、效率、费用指标选择原则，以指导本课题的研究；（2）利用Microsoft Office Excel2010录入报表信息，建立数据库；（3）利用SPSS21.0对上海市三级医院医疗业务量、医疗服务效率、医疗费用、医保费用、医保总控费用等指标在总额预付制实施前后的变化趋势进行描述性统计分析；（4）利用上海市某大型三甲综合性医院门诊患者、住院患者和17个住院单病种患者相关数据资料，采用STATA统计软件，建立面板数据的回归模型，分析总额预付制、时间趋势、就诊次数、出院人数等因素对医院接受患者的数量，对医保和自费患者开出的各种普通和大型检查数量、化验的数量，以及药品费、检查费、治疗费、住院费、化验费、手术材料费等各类医疗费用的影响。研究内容主要研究内容包括：（1）国内外医保总额预付制研究现状；（2）对上海市总额预付制实施前后（2008年至2012年）三级医院总体，以及综合性医院、中医类医院、其他专科类医院三类医院医疗业务量、床位效率、人力效率、医疗费用、医保费用、医保总控费用各相关指标变化情况分别进行分析，探讨上海市现行的医保支付制度下的现状和问题，评价总额预付制实施对医疗服务数量、效率和费用的作用和影响；（3）以上海市某大型三甲综合性医院作为样本医院进行研究，对比分析该综合医院总额预付制前后医疗服务质量、效率、费用相关指标总体变化情况；（4）采集该医院门诊患者数据、住院患者、住院单一病种患者的详细数据，对总额预付制实施前后医院接受患者的数量，对医保和自费患者开出的各种检验和化验的数量，以及分类的各种医疗费用展开全面的实证研究；（5）在以上几项研究的基础上，对上海市医保总额预付制实施后取得的成效和存在的问题进行深入分析，总结医保总额预付制的实践经验，找出存在的问题，为总额预付制的进一步发展完善提供政策建议。研究结果研究表明，上海市医保总额预付制实施的成效包括：（1）医疗卫生费用控制效果显著。上海市三级医院数据表明，总额预付制后医疗费用控制效果显著，相对于总额预付制实施前08年（22.15%）和09年（22.13%）医疗总费用的上升幅度来说，近几年的医疗总费用已得到有效控制，2012年医疗总费用增幅仅为12.63%。通过分析某大型三甲综合医院门诊患者数据、住院患者数据和17个住院单病种患者的详细数据，结果也表明，总额预付制实施后，该院门诊和住院检查费、治疗费、医保药品费等各项医疗费用显著降低；（2）医疗服务量和服务效率不断提高。2008年至2012年上海市各三级医院门急诊人次、出院人数、住院患者手术例数等业务量在不断上升，上海市三级医院医疗服务人力效率和床位效率均在不断提高。从2010年总额预付制试点实施至今，伴随着医院管理水平和服务效率的不断提高，上海市三级医院整体床位效率不断提高，2008年至2012年平均住院日共下降了4天；病床周转次数共增加13.72次；（3）药占比有效控制。2008年上海市三级医院药占比为47.81%，2012年仅为43.3%；上海市三级综合医院的药占比也在逐年下降，总额预付制前高于45%，2012年仅为40.68%。总额预付制实施过程中存在的问题包括：（1）确定合理的年度预算总额难度较大。上海市三级医院数据分析显示，2010年总额预付制实施以来，上海市三级医院医保本年核定总量和医保药品本年核定总量不断增加，其中，医保本年核定总量累计完成率每年均高于100个百分点，医保总控费用每年均超支，2012年超支2.65亿元，医保预算总额完成情况较差；（2）医疗机构存在少收医保患者，降低服务质量的现象。某大型三甲医院住院数据分析发现，总额预付内医保患者出院人次和各类检查数量明显少于自费患者。从该院CD型率和大（特大）手术率变化来看，总额预付制实施后，医保患者CD型率同比降幅较自费患者明显较高，医保患者大（特大）手术率每年均低于自费患者，说明总额预付制实施后，为控制医疗费用，医院可能采取减少医保患者收治和推诿医保重症患者，减少医保患者的大（特大）手术率等方式来控制医保费用，影响医疗服务质量；（3）医疗机构分解门诊处方，影响医疗质量。由于医疗服务行业的特殊性，医患双方存在信息不对称，医院为了控制医保门诊均次费用，易导致医生利用职业优势分解门诊处方。从某大型三甲医院门诊复诊率变化来看，医保患者门诊复诊率明显高于自费患者，每年均高出3个百分点以上。通过该院门诊预付内医保患者与自费患者的对比可以发现，预付内医保患者的就诊次数明显高于自费患者。政策建议基于以上研究结果，本研究提出以下四项建议：（1）完善总额预付制度设计，合理确定预付总额；（2）医保管理部门与医疗机构应建立良好的沟通协商机制；（3）卫生行政部门应加大监管力度，确保医保医疗服务质量；（4）逐步实施总额预算管理下的按诊断相关组（DRGs）付费。