背景随着我国经济发展,急性心肌梗死(AMI)的发病率呈现逐年上升趋势,我国每年新发的心肌梗死患者至少50万人,心肌梗死已经成为危害人类健康的重要疾病,世界卫生组织预测,2020年急性心肌梗死将成为全球第一大死亡原因,而急性心力衰竭(AHF)是急性心肌梗死最常见的并发症,是临床常见的心血管危重病症,约20%的急性心肌梗死患者在入院时即表现为急性心力衰竭,急性心力衰竭为急性心肌梗死院内死亡最重要的原因,有研究报道急性心肌梗死并发急性心力衰竭(AMI-AHF)的院内死亡率为20.9%。洋地黄,一个历史悠久的强心药物,用于治疗心力衰竭距今已有240年历史,在急性心肌梗死的应用历史也已有100年,然而洋地黄面临的争议一直从未中断,上个世界末期洋地黄受到的更多的是非议,尤其是1997年DIG (digitalis Investigate Group)试验结果公布,认为洋地黄虽然减少了慢性心力衰竭患者的住院率,但未能减少其总体死亡率,洋地黄的地位受到严重动摇,然而,DIG实验的研究对象是慢性心力衰竭患者,并非急性心力衰竭,也并非急性心肌梗死合并心力衰竭患者。目前多数观点认为,急性心肌梗死在急性期尤其在24h内禁止使用洋地黄类药物,理由为：①洋地黄可引起冠状动脉张力增加,从而减少冠状动脉血流,加重心肌缺血；②由于梗死区的心肌使用洋地黄后不能增加收缩力,而非梗死区的心肌收缩力得到增强,这可加重心肌的矛盾运动,引起无效收缩；③由于急性心肌梗死早期血液中儿茶酚胺分泌增多,心肌的收缩已有所增强,洋地黄的使用难以再改善其功能；④洋地黄可因强心或使外周血管张力增高而增加心肌耗氧,从而加重心肌缺血甚至使心肌梗死面积增加；⑤缺血心肌早期对洋地黄相对敏感,中毒阈值降低,可诱发室性心律失常；⑥长期使用可能增加心肌梗死患者死亡率。然而上述的理由基本来自：一是基于药理作用的推测；一是上世纪90年代之前完成的部分动物实验和临床观察性研究。然而,上述理由在急性心肌梗死现代医疗模式下能否成立尚值得商榷：1.临床医疗实践行为不能单纯依靠理论推测和主观的判断,需要循证医学支持；2.早期的研究设计及统计方法不符合现代循证医学的标准；3.近30年来心血疾病的诊断及治疗经历了长足的发展,尤其是急性心肌梗死的治疗在近二十年发生了巨大的变化,一方面是药物治疗日趋规范,四类改善预后的药物得到证实且广泛应用于临床,其中ACEI和p受体阻滞剂的广泛使用已经使急性心肌梗死早期被激活的肾素-血管紧张素系统得到不同程度的抑制,减少了急性心肌梗死的并发症并改善了预后。另一方面是介入技术发展迅速,以直接经皮冠状动脉介入治疗(Primary Percutaneous Coronary Intervention, PPCI)为主的早期再灌注治疗已经成为优选治疗手段,且再灌注时间要求越来越短,最新的2013ACCF/AHA急性心肌梗死指南建议早期再灌注时间从先前的D2B (Door-to-Bloon)<90min变为FMC-to-D (First Medical Contact-to-Device)<90min。因此,在再灌注时代,在现代药物治疗的基础上,洋地黄在急性心肌梗死早期合并心力衰竭的应用价值有待于进一步评价。第一部分动物实验部分目的1.冠状动脉内球囊堵塞法建立小型猪急性心肌梗死伴急性心力衰竭模型及再灌注模型；2.观察急性心肌梗死伴急性心力衰竭早期使用洋地黄后的血流动力学、超声影象学、血液相关指标及病理学改变,以及对梗死面积的影响。方法1.术前准备：健康五指山小型猪11头,在实验前三天开始给以阿司匹林(5mg·kg-1.qn)、氯吡格雷(5mg·kg-1.qd)依那普利(2.5mg.bid),辛伐他汀(20mg.qn)口服。实验当天清晨肌肉注射氯胺酮200mg,速眠新0.5ml,眯唑安定5mg作为诱导麻醉,氯胺酮50mg+咪唑安定5mg5ml/h静脉持续泵入维持麻醉。双侧腹股沟韧带下方1.5cmm股动脉搏动处作局部逐层浸润麻醉,切开皮肤,分离皮下组织及肌肉组织,找出股动脉及股静脉,直视下穿刺并分别置入鞘管。2.急性心肌梗死合并急性心力衰竭模型制作：经股动脉送入6FJR3.5指引导管,行左冠造影后,选择2.0-2.5×15mmSprinter冠状动脉扩张球囊,送至前降支第一对角支分出后,行缺血预适应,成功行缺血预适应后开始完全封堵前降支120min,120min后抽空球囊并撤出冠脉实现再灌注,存活的8只小型猪均达到急性心肌梗死合并急性心力衰竭标准,造模成功标准：胸前导联ST段抬高呈现急性心肌梗死的典型演变、制模后肺毛细血管楔压(PCWP)≥18mmHg。3.分组及干预：随机分成两组：洋地黄组(n=4)和对照组(n=4),洋地黄组给以去乙酰毛花苷注射液(西地兰注射液)(0.025mg/mg)稀释于0.9%氯化钠20ml缓慢匀速注射,20min内注射完毕,对照组给以0.9%氯化钠20ml静脉注射20min。4.基本生命体征：在冠脉封堵前,用药前,用药后30min,1h,2h,3h分别行心电图检查,记录小型猪的呼吸、血氧饱和度、心率、有创动脉血压。5.血流动力学监测：通过股静脉送入Swan-Ganz五腔漂浮导管至肺动脉分支,分别在封堵前,用药前,用药后30min,1h,2h,3h通过不同中心腔监测中心静脉压(CVP)、右房压(RAP)、右室压(RVP)、肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉舒张压(PADP)、肺毛细血管楔压(PCWP),并通过热稀释法测定心输出量(CO),并通过专用计算公式计算每搏输出量(SV)、左室每搏功(LVSW)、总体血管张力(TVR)值。6.超声检测：上述时间点测量左室系列短轴切面测量左室舒张末期、收缩末期内径及左室前壁厚度；于四腔切面应用双平面Simpsons法测量左室舒张末期容积和收缩末期容积,计算左室射血分数(LVEF)及短轴缩短率(FS)。7.血液指标检测：于封堵前、用药前、用药后3h、12h、24h、7d分别从股静脉采血化验血肌钙蛋白I(TnI)、神经肽Y (NPY)、B型脑钠肽(BNP)水平。8.病理观察及梗死面积测定：术后7d及28d将小型猪分两批处死,通过股静脉注射10%氯化钾20ml将小型猪处死后,行HE及2,3,5-氯化三苯四唑染液(TTC)染色,将染色成功的心脏切片数码相机照相,经专业图像分析软件imageJ2x处理后测定两组心肌梗死面积。9.统计学方法：统计学分析采用SPSS13.0统计软件,P<0.05为差异有统计学意义。计量资料结果符合正态分布者以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验分析。两组间采用重复资料方差分析,两组中各时间点采用方差分析后,进行LSD两两比较,组间同一时间点比较采用独立样本t检验。结果1.一般情况：小型猪共死亡3头,基本在条件摸索成熟后死亡,均死亡于造模过程中,死亡率为27.3%(3/11),造模成功率为72.7%,五指山小型猪封堵后室性心律失常发生率较高,发生率为100%,其中室性早搏发生率为100%,室性心动过速发生率为81.8%(9/11),室颤发生率为72.7%(8/11),两组小型猪间所需电复律的次数相比无统计学差异。冠状动脉造影显示球囊扩张后前降支血流完全中断,球囊释放后血流均恢复TIMI3级。心电图改变：所有小型猪心电图均出现类似于人类急性心肌梗死的心电图变化规律：T波开始逐渐高尖,此后ST段逐渐出现弓背抬高,R波逐渐降低。2.血流动力学：洋地黄组SV及LVSW在用药后0.5h较对照组有升高趋势,但无统计学差异(P>0.05),而在用药后1h、2h SV较对照组显著升高(P<0.05)；而洋地黄组LVSW值在用药后的1h及3h表现出比对照组显著升高(P<0.05及0.01); PCWP值在用药后0.5h组间比较无显著差异(P>0.05),而洋地黄组在用药后1h,2h较对照组显著降低(P<0.05),用药后3h较对照组仍有降低趋势,但差异无统计学意义(P>0.05)：洋地黄组TVR值在用药后与对照组相比出现下降趋势,在用药后1h比对照组的下降有统计学意义(P<0.05)；洋地黄组HR值在在用药后2h、3h与对照组相比出现显著性降低(P<0.05)；血压动力学监测期间,SBP、PASP、CVP两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。3.超声心动图指标：超声测量的LVEF、FS、LVEDV在造模前两组间差异均无统计学意义(P>0.05),造模后与造模前相比,两组的LVEF和FS均显著降低、LVEDV显著增高(P<0.05)；LVEF及FS值用药后0.5、1、2、3h逐渐上升,洋地黄组组与对照组相比差异虽无统计学意义,但上升趋势较对照组明显,而LVEDV在用药后0.5、1、2、3h逐渐下降,洋地黄组LVEDV较对照组呈现降低趋势,但无统计学意义。4.血液指标：TnI值在用药后3h、12h、24h均较造模前显著性升高,而高峰出现在用药后12h,两组的酶峰时间和最高峰值均差异无统计学意义(P>0.05)；两组NPY值均在造模后表现出显著上升,峰值出现在用药后3h,用药后3h洋地黄组NPY值较对照组低(P<0.05),其余无统计学差异；洋地黄组BNP值在用药后的12h达到峰值,而洋地黄组与对照组相比,虽有下降趋势,但无统计学意义。5.病理学检查及梗死面积计算：病理大体标本显示梗死部位心肌塌陷,硬度差,呈苍白色。HE染色梗死区域呈现典型的急性心肌坏死表现。TTC染色后正常心肌组织被染成砖红色,梗死心肌呈白色或灰白色。洋地黄组及对照组梗死面积之间无统计学差异(27.26%+2.83%vs29.48%+2.99%,P>0.05)。结论1.通过心电图、冠状动脉造影、血流动力学、血浆心肌标志物、病理学证实冠状动脉球囊封堵法可成功建立五指山小型猪急性心肌梗死伴急性心力衰竭动物模型及早期再通模型,摸索好条件、度过学习曲线后动物死亡率相对较低。2.在五指山小型猪急性心肌梗死合并急性心力衰竭再通后早期应用洋地黄可引起血流动力学及超声指标改善,同时降低血液神经肽Y的水平,且不增加心肌梗死面积及心律失常发生。第二部分临床研究部分目的第一部分研究结果初步显示,五指山小型猪急性心肌梗死合并急性心力衰竭行早期再灌注的动物模型上应用洋地黄制剂可以改善血液动力学指标及左心功能指标,且未发现明显的致心律失常及使梗死面积扩大的趋势。在此基础上,本研究拟观察临床急性心肌梗死患者发病24h内行急诊介入治疗后仍合并急性心力衰竭患者早期应用洋地黄后心功能的变化情况,同时观察其对心律失常和30d死亡率的影响。对象及方法1.入选对象：选择广州军区广州总医院心血管内科2013年1月-2013年12月急诊入我科CCU病房,诊断为急性心肌梗死并行急诊介入治疗后,伴有急性心力衰竭征象患者39例(男34、女5)(Killip分级Ⅱ-Ⅳ级或血BNP水平≥400pg/ml)。排除标准：①Ⅱ度以上房室传导阻滞；②心肌梗死机械性并发症；③限制性心肌病、肥厚梗阻型心肌病；④瓣膜病；⑤严重肝肾功能不全；⑥对洋地黄类药物过敏；⑦入选前已经开始使用洋地黄或其他强心制剂；⑧不同意签署知情同意书者。2.分组及干预：并随机分为洋地黄组(n=20)及对照组(n=19)洋地黄组首次给以去乙酰毛花苷注射液(西地兰)0.2mg+0.9%Nacl20ml20min匀速注射完毕,根据病情选择在首次剂量后12h追加0.1-0.2mg,连续3天,维持方案给以地高辛0.125mg1/日,对照组给以0.9%Nacl20ml20min匀速注射完毕。住院期间患者所有患者均接受正规的心肌梗死药物治疗,包括急诊PCI治疗、正规抗凝、抗血小板聚集、调脂及血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸之类药物、利尿剂等常规药物治疗。3.收集两组患者的基本资料,并记录用药前后心率,收缩压,舒张压,呼吸频率,血氧饱和度,并记录用药前后心电图。4.血流动力学：Swan-Ganz漂浮导管监测血流动力学,分别于用药前、用药后1、3、12、24h通过不同中心腔监测中心静脉压(CVP)、右房压(RAP)、右室压(RVP)、肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉舒张压(PADP)、肺毛细血管楔压(PCWP),并通过热稀释法测定心输出量(CO),并通过专用计算公司得出每搏输出量(SV)、心脏指数(CI)、左室每搏功指数(LVSWI)、外周血管张力指数(SVRI)。5.超声心动图：采用IE33彩色多普勒超声诊断仪,超声心动图检测方法详见动物实验部分,分别测定左室舒张末期、收缩末期内径；于四腔切面应用双平面Simpson’s法测量左室舒张末期容积和收缩末期直径,计算左室射血分数(LVEF)及短轴缩短率(FS)。6.血液指标监测：床边试剂盒检测患者用药前及用药后24h血液CK-MB、 TnI、 BNP指标。7.心律失常及死亡率：观察用药后心律失常发生及30d死亡率发生情况。8.统计学方法：统计学分析采用SPSS13.0统计软件,P<0.05为差异有统计学意义。计量资料结果符合正态分布者以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验分析；不符合正态分布者使用中位数±四分位数间距表示,并采用非参数检验。两组间采用重复资料方差分析,两组中各时间点采用方差分析后,进行LSD两两比较。结果1.基线资料比较：两组各项患者基本资料无统计学差异。2.血流动力学的组间比较：洋地黄组的心率在用药后出现显著减慢,在3h、12h、24h减慢更明显,达到显著统计学意义(P<0.05)。CI在观察时间内两组间的差异未达到显著统计学意义；而洋地黄组SV在用药后1h比对照组显著增加(65.4±3.1vs55.2±4.0,P<0.05),用药后2h洋地黄组LVSWI明显升高,显著高于对照组(41.3±2.3vs33.5±2.9,P<0.05)。用药后2h、3hPCWP均显著低于对照组(19.2±1.0vs22.9±1.3, P<0.05;18.6±1.1vs22±1.4, P<0.05)。两组SVRI在用药后均出现下降趋势,但洋地黄组与对照组相比差异未达到统计学意义(P>0.05)。CVP、PASP在观察时间点内两组间的差异均无显著统计学意义(P>0.05)。3.超声指标的变化：洋地黄组与对照组的LVEDd值在用药后的3h及24h的差异均无统计学意义,而LVEF值及FS值在用药后的3h及24h与对照组相比均出现显著升高(P<0.05)。4.血液指标变化：用药后24h检测的CK-MB和TNI组间比较差异无统计学意义(P>0.05),洋地黄组BNP的与对照组相比虽然差异未出现统计学意义,但呈现下降趋势。5.两组的死亡率和心律失常：两组30d死亡率比较,洋地黄组较对照组的30d死亡率有降低趋势(10.0%vs26.3%,P=0.190),两组造模后室性心律失常的发生率显著高于造模前,洋地黄组与对照组相比,室性心律失常的发生率未见显著增加。结论在现代急性心肌梗死治疗模式下,行早期再灌注后急性心肌梗死合并心力衰竭时,在利尿、扩血管、抗栓及他汀治疗的基础上早期应用小剂量洋地黄制剂可改善左室收缩功能,且具有较好的安全性,不增加室性心律失常及死亡率的发生。