论文部分内容阅读
[背景]心脏再同步化治疗（CRT）通过纠正慢性充血性心衰（CHF）伴左束支传导阻滞（LBBB）患者电-机械失同步,增加心脏有效射血,逆转心室重构及电学重构,减少恶性心律失常发生,降低心衰患者的再入院率及死亡率。但三腔起搏器手术复杂、费用昂贵,且双心室高比例起搏逆希-浦系统传导不符合生理性起搏。当前生理性起搏如希氏束、左束支区域起搏（希-浦系起搏）因其技术难度较大等,尚需进一步探索完善。CHF合并LBBB患者,右侧传导系统正常,无需植入右室电极。[目的]本研究应用双腔起搏器单左心室起搏或双腔起搏器左束支起搏,与自身右侧希-浦系下传的激动融合实现生理性起搏心脏再同步化,探索其抗CHF起搏治疗的效果及间期优化的方法。[方法]选取2013年10月至2021年12月收住昆明医科大学第一附属医院心脏内科,符合指南心脏再同步治疗（CRT）Ⅰ类适应证的慢性充血性心衰患者40例,被分为带动态房室间期双腔起搏研究组和标准双室起搏的三腔起搏器对照组。研究组共24例,其中单左心室起搏17例,单左束支起搏7例。对照组共16例。双腔起搏组患者术后在心脏彩超下兼顾心电图QRS时限进行间期优化,当主动脉前向血流速度时间积分（AVVTI）,左心室射血分数（LVEF）最大,心电图QRS时限最窄时对应的房室间期（AVI）为优化的AVI。建立术前24小时动态心电图所对应心率变化与PR间期变化关系的回归方程,设置最佳的个体化AVI,将其程控入起搏器,并打开动态房室间期功能。使双腔起搏组动态房室间期自动匹配自身右侧希-浦系下传的激动形成QRS融合波。基于每天中起始及终止频率的心率占比不高,对心脏同步性起决定作用的应该是平均心率（HR）时的QRS时限及其代表的心脏同步性。应用多元线性回归分析,推导平均HR时理想的QRS波群时限对应的SAV,由理想的SAV调整优化起搏器动态房室间期变化量。重新程控入起搏器中,实现QRS最佳融合,此时QRS时限最窄。于术后1、3、6、12个月进行临床随访,此后如无特殊每12个月随访1次。比较术前与最后一次随访,两组QRS波群时限,经胸心脏彩超测量:左心室射血分数（LVEF）、左房内径（LAD）、左室舒张末内径（LVEDd）、主动脉前向血流速度时间积分（AVVTI）;评估心脏同步性指标:主肺动脉射血前时间差（IVMD）、E/A峰间距（E/APd）、左心室十二节段达峰时间标准差（Ts-SD-12）。以明确双腔起搏系统起搏治疗抗CHF的疗效是否优于或可替代目前广泛应用的三腔起搏器。采用SPSS23.0进行数据分析。计量资料用均数±标准差表示。两因素相关分析计量资料采用简单线性相关分析。若数据符合正态分布,则将两组的均值进行t检验比较;若不符合正态分布,则使用秩和检验。等级资料用卡方检验分析。P＜0.05被认为具有统计学意义。[结果]1.随访时间为31.20±24.92（月）,CRT装置植入过程中无手术并发症发生,且工作正常。2.双腔起搏组术后各项指标较术前,差异均有统计学意义（P＜0.01）。三腔起搏组LVEDd术后较术前,差异无统计学意义（69.94±8.84mm VS 66.47±10.86mm,P＞0.05）;其他指标如:QRSd、LVEF、IVMD、Ts-SD-12较术前,差异有统计学意义（P＜0.01）。3.在双腔起搏组中:双腔单左室起搏组各项指标较术前,差异均有统计学意义（P＜0.01）。双腔左束支起搏组术后LAD（39.57±6.37 mm VS 34.57±9.14mm,P＞0.05）、Ts-SD-12（152.07±35.02ms VS 128.33±60.01 ms,P＞0.05）,差异无统计学意义。LVEDd、IVMD,差异有统计学意义（P＜0.05）。4.双腔起搏组与三腔起搏组相比,在改善LVEF（48.21±15.32%VS 37.50±13.61%,P＜0.05）、LAD（34.29±7.62 mm VS 39.81±7.40 mm,P＜0.05）差异有统计学意义。5.双腔单左室起搏、双腔左束支起搏、三腔起搏各亚组之间指标两两比较可见:①双腔单左室起搏组与三腔起搏组相比,其在改善LVEF（48.76±17.65%VS 37.50±13.61%,P＜0.05）、减小 LAD（34.18±7.21 mm VS 39.81±7.40mm,P＜0.05）差异有统计学意义。但其在改善QRSd、LVEDd、IVMD、Ts-SD-12差异无统计学意义（P＞0.05）。②双腔左束支起搏组与三腔起搏组相比,其在改善QRSd（120.86±12.76 ms VS 140.06 ±26.00 ms,P＜0.05）、IVMD（40.83±22.22 ms VS 49.00±23.99 ms,P＜0.05）差异有统计学意义。但其在改善LVEF、LAD、LVEDd、Ts-SD-12差异无统计学意义（P＞0.05）。③双腔单左室起搏组与双腔左束支起搏组相比,在改善 Ts-SD-12（84.57±40.87 ms VS 128.33±60.01 ms,P＜0.05）差异有统计学意义。但其在改善QRSd、LVEF、LAD、LVEDd、IVMD差异无统计学意义（P＞0.05）6.CRT装置预期使用寿命双腔起搏组更长（7.73±0.44年VS 4.47±0.54年,P＜0.05）;预期年均治疗费双腔起搏组更低（1.32±0.11万元VS 2.18±0.19 万元,P＜0.05）。[结论]1.应用带动态房室间期功能的双腔起搏器与自身激动融合可实现生理性抗心衰起搏,其疗效不劣于三腔起搏器治疗心衰。2.双腔起搏器抗心衰治疗,基于平均心率优化房室间期,以实现最佳房室融合,改善心脏同步性。