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【背景】内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）是广泛用于一线治疗胆道和胰腺疾病的高级内镜技术,ERCP后胰腺炎（PEP）是其最常见的并发症。预防PEP是ERCP临床研究的重要问题。除药物预防外,还需综合考虑到高危因素、插管策略、操作者培训等多个方面。多项研究证实困难插管是PEP的独立危险因素,通常表现为插管时间延长,插管尝试次数增加或误入胰管次数增加。PEP和困难插管的发生受到多种因素影响,包括患者因素、操作因素、术者经验和主乳头形态等。某些类型的十二指肠主乳头可能导致插管困难。现有的乳头分类标准根据乳头整体形态或开口形态差异进行分类,其相关的多个研究都提示扁小的乳头和悬垂的大乳头可能与困难插管甚至PEP的发生相关。一方面这些分类标准多基于内镜医生的主观观察,其观察者间和内部的一致性尚有待提高;另一方面乳头类型与患者结局事件如PEP等并发症等关系值得进一步研究。主乳头解剖形态的其他参数如乳头的位置、轴向、横行皱壁、壶腹周围憩室（PAD）等对PEP和困难插管的影响尚不明确。选择性插管困难时导丝可能反复进入胰管,从而增加了PEP的风险。此时使用双导丝法可有效提高插管成功率至90%,结合胰管支架置入还可明显降低PEP发生率。ERCP学员原始乳头选择性插管成功率只有54.5%,除受限于操作熟练度和经验不足之外,部分也源于分配给其插管时间有限和仅被允许使用标准插管方法。相对于其他高阶插管技巧如预切开法等,双导丝法操作难度较低,出血和穿孔风险也较低,有可能适于学员在ERCP手把手培训中操作。目前尚没有关于学员掌握双导丝法学习曲线和安全性等研究。【目的】1.通过前瞻性多中心队列研究,明确十二指肠主乳头解剖形态对PEP和插管过程的影响;2.通过前瞻性单中心队列研究,明确ERCP手把手培训学员在困难插管情境中掌握双导丝法插管的学习曲线和安全性。【方法】1.在4家研究中心连续纳入所有具有原始十二指肠主乳头的ERCP患者,按入排标准筛选。1)主乳头解剖形态参数采集:在入组ERCP患者开始选择性插管之前,按设定标准拍摄内镜下主乳头的正面图片,通过Image J软件测量乳头长轴（L）、短轴（S）的长度和开口宽度（OW）并计算其比值L/S和L/OW,同时收集其他乳头形态变量如横行皱壁、壶腹周围憩室、乳头位置轴向、乳头肿胀情况和十二指肠狭窄情况等。2)其他研究数据采集:收集ERCP临床结局和并发症情况;收集患者人口统计学数据、疾病史、插管过程参数提取可能的患者相关、操作相关PEP高危因素。3)研究终点:主要终点为PEP发生率;次要终点包括困难插管发生率、总体插管时间、总体插管次数、误入胰管次数和ERCP总体并发症发生率。4)统计分析:通过单因素和多因素Logistic回归分析确定PEP的高危因素。2.在本研究中心连续纳入所有具有出现困难插管的ERCP患者,按入排标准筛选。1)基础ERCP培训:2名ERCP学员A、B进入研究前完成ERCP模拟器培训、病例观摩和基础手把手培训。2)DWT培训:在教员口头和或手把手指导下,2名学员随机对入组困难插管的患者进行双导丝法插管。采集其表现评分（包括协助评分和技巧评分）、操作结局和过程相关参数。3)研究终点:主要研究终点为学员双导丝法插管成功率。次要研究终点为学员指导评分和技巧评分、双导丝法插管时间和次数、预切开使用次数和PEP等并发症发生率。4)统计方法:累积加和分析（CUSUM）用于生成可视化的学习曲线。Logistic回归分析用于确定双导丝法成功的相关因素。【结果】1.总共纳入658名符合入排标准的ERCP患者。1)PEP及插管情况:PEP发生率为4.7%（31/658）。ERCP总体并发症发生率为6.4%。最终插管成功率98.5%。困难插管发生率55.2%。总体插管时间中位值为469秒,总插管次数的中位值为5次。2)主乳头形态与PEP关系:发生PEP的患者乳头L/S比值较高（OR 3.84,95%CI:1.37-10.74,p=0.010）,L/OW比值较高（OR 1.35,95%CI:1.06-1.71,p=0.014）,横行皱襞数目较多（OR 2.53,95%CI:1.02-6.26,p=0.044）,壶腹周围憩室较少（OR 0.21,95%CI:0.06-0.70,p=0.011）。3)主乳头形态与困难插管关系:L/S比值≥1.5的患者困难插管发生率更高（69.1%vs.53.5%,p=0.015）,总体插管次数和误入胰管次数增加。但总体插管成功率没有差异（98.5%vs.98.5%,p=1.0）。4)PEP高危因素:多因素Logistic回归分析显示,与乳头形态相关的参数中,L/S比值≥1.5（OR 3.53,95%CI:1.48-8.47）是PEP独立危险因素,憩室旁乳头（OR 0.26,95%CI:0.08-0.89）是PEP的独立保护因素。患者相关因素（非胆总管结石患者、血清胆红素正常）和操作相关因素（误入胰管次数＞1次）也是PEP独立危险因素。2.共纳入60例插管困难患者。最终插管成功率为98.3%（59/60）。PEP和总体不良事件的发生率分别为6.7%和8.3%。1)学员双导丝法学习曲线:要达到70%的DWT成功率,学员A和B分别需要12次和15次操作。增加DWT操作例数可以达到更高的目标成功率。后期（后15-30例）成功率显著提高（36.7%（11/30）vs.80%（24/30）,p=0.001）。2)学员表现评分:学员在12-14例DWT操作后可达到协助评分3分;在11-14例DWT操作后可达到技巧评分4分。后期协助评分和技巧评分也显著提高。3)学员DWT成功的风险因素:学员的前期培训表现是唯一与双导丝法成功负相关的风险因素（OR 0.16,95%CI:0.05-0.52,p=0.001）。【结论】1.本研究发现十二指肠主乳头L/S比值≥1.5是PEP的独立危险因素,壶腹周围憩室是其独立保护因素,提示除了与患者相关和手术相关的因素外,主乳头解剖形态变量可视为与PEP相关的第三类因素。2.在ERCP手把手培训期间,学员进行15次操作实践后能够安全胜任困难插管时双导丝法的操作。