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目的:胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤。世界范围内,胃癌占目前肿瘤死亡率的第二位。在我国其发病率和死亡率居恶性肿瘤首位。胃癌的发生发展机制至今尚不清楚,胃癌的生长分化受许多因素调控,胃癌细胞的增殖转移与相关胃肠激素密切相关,胃肠激素主要分为肿瘤相关性激素和动力相关性激素。肿瘤相关性激素又分为促进型和抑制型,促进型激素包括胃泌素(gastrin,Gas)、胆囊收缩素(cholecystokinin,CCK)、蛙皮素(bombesin,BOM)、表皮生长因子(epidermalgrowth factor,EGF)、胰岛素样生长因子(epidermal growthfactor,IGF)等,抑制型激素包括生长抑素(somatostatin,SS)等。动力相关性激素分为兴奋性胃肠激素和抑制性胃肠激素。兴奋性胃肠激素包括胃动素(motilin,MTL)、胃泌素,抑制性胃肠激素包括胆囊收缩素、生长抑素。不同消化道重建方式对胃肠激素影响的研究较少。近年来,近侧胃癌在胃癌中的比例明显增加,多数学者习惯采用食管与残胃直接吻合,操作简单,手术时间短,但不可避免地造成返流性食管炎的发生,术后患者须长期半卧位睡眠及服用抗反流药物,不仅增加了患者的经济负担,而且严重影响其生活质量。因此迫切需要采用理想的消化道重建方法,提高患者术后生活质量。本试验在根治性近侧胃大部切除术后使用食管残胃间空肠间置术(非连续型、连续型)进行消化道重建,并与传统食管-残胃吻合术进行比较,检测患者手术时间、血液营养学指标、体重、PNI指数、胃肠激素(Gas、CCK、SS、MTL)及生活质量等指标。探讨根治性近侧胃大部切除术后理想的消化道重建方法,以及该术式对胃肠激素的影响。方法:选择河北医科大学第四医院外三科2004年1月～2008年7月行根治性近侧胃大部切除、食管残胃间空肠间置术的胃癌患者98例,随机分为2组,A组:空肠间置术Ⅰ型(非连续空肠间置术),77例;B组:空肠间置术Ⅱ型(连续空肠间置术),21例。同时,与传统根治性近侧胃大部切除、食管-残胃吻合术(30例)进行比较。分别对手术时间以及患者术前、术后7天、术后6个月血液营养学指标(Hb、TP、ALB)、体重、预后营养指数(prognostic nutritional index,PNI)以及胃肠激素(Gas、CCK、SS、MTL)等指标进行检测。Hb由自动血球仪测定,TP、ALB由自动生化仪测定。PNI=10×血清白蛋白(ALB:g/dl)+0.005×总淋巴细胞计数(/mm~3)。胃肠激素运用放免方法检测。并在术后12个月进行随访,根据胃食管反流症状评分标准(Visick评分)对患者生活质量进行评价。Visick分级:VisickⅠ级为无症状,VisickⅡ级为偶有症状,VisickⅢ级为症状明显尚可耐受,VisickⅣ级为症状明显无法耐受。试验数据用SPSS 12.0统计软件处理,P<0.05时认为差异具有显著性。结果:1手术时间A组手术时间210±53min(其中消化道重建约为50±18min),B组手术时间201±45min(其中消化道重建约为44±20min),C组手术时间150±75min。A、B组较C组手术时间稍长;A、B组手术时间差异无显著意义。2血液营养学指标、体重、PNI指数2.1 A组与C组比较:A组:Hb、ALB、TP的术后7天值均低于术前值(P<0.05),而术后6月值与术前值比较无显著差异(P>0.05),患者术后6月Hb、ALB、TP值基本恢复到术前水平。术后6月PNI值能回复较术前水平更高的水平,而且术后6月体重能恢复到术前水平。C组:Hb、ALB、TP术后7天值均小于术前值(P<0.05);Hb术后6月值仍小于术前值(P<0.05);ALB、TP术后6月值与术前值比较无明显差异(P>0.05)。患者术后6月Hb没有恢复到术前水平。术后6月PNI基本值恢复到术前水平,但术后6月体重仍明显低于术前水平。Hb术后6月值A组高于C组(P<0.05),A组Hb术后6月恢复至术前水平,C组HB于术后6月仍未恢复至术前水平。PNI术后6月值A组高于C组,二者比较差异有显著性(P<0.05);A组术后6月体重较C组高,二者比较差异有显著性(P<0.05)。2.2 B组与C组比较:B组:Hb、ALB、TP的术后7天值均低于术前值(P<0.05),而术后6月值与术前值比较无显著差异(P>0.05),患者术后6月Hb、ALB、TP值基本恢复到术前水平。术后6月PNI值能回复较术前水平更高的水平,而且术后6月体重能恢复到术前水平。Hb术后6月值B组高于C组(P<0.05),B组Hb术后6月恢复至术前水平,C组HB于术后6月仍未恢复至术前水平。PNI术后6月值高于C组,二者比较差异有显著性(P<0.05);B组术后6月体重较C组高,二者比较差异有显著性(P<0.05)。2.3 A组与B组比较:二组间HB、ALB、TP、体重、PNI指数在手术各期均无差异(P>0.05)。二组Hb、ALB、TP的术后7天值均低于术前值(P<0.05),而术后6月值与术前值比较无显著差异(P>0.05),术后6月患者Hb、ALB、TP值基本恢复到术前水平。术后6月PNI值能回复较术前水平更高的水平,而且术后6月体重能恢复到术前水平。3激素水平3.1 A组与C组比较:Gas、CCK、SS、MTL在手术各个时期术前、术后7天、术后6月的值差异无显著意义。3.2 B组与C组比较:Gas、CCK、SS、MTL在手术各个时期术前、术后7天、术后6月的值差异无显著意义。3.3 A组与B组比较:Gas、CCK、SS、MTL在手术各个时期术前、术后7天、术后6月的值差异无显著意义。Gas、CCK、SS、MTL在A组、B组、C组之间,及手术各个时期差异无显著意义。而胃肠激素在手术各时期有如下变化:(1) Gas:术前、术后7天、术后6月值呈递减趋势;术后6月Gas值为明显低于术前值,差异有显著性(P<0.05)。(2) CCK:术前、术后7天、术后6月值呈递增趋势;术后6月CCK值明显高于术前值,差异有显著性(P<0.05)。(3) SS:术前、术后7天、术后6个月值递减状态;术后7天值及术后6月SS值明显低于术前值,差异有显著性(P<0.05)。(4)MTL:术前至术后7天呈递增状态、术后6个月值递减状态;术后7天及术后6个月MTL值均高于术前值,差异均有显著性(P<0.05)。4生活质量一年后随访,A组患者术后Visick评分指数均在Ⅰ～Ⅱ级,仅7例出现轻度反流症状,B组患者术后Visick评分指数均在Ⅰ～Ⅱ级,仅1例出现轻度反流症状,C组患者术后Visick指数76.67%在Ⅰ～Ⅱ级,多数患者需要依靠药物减轻反流症状。A组与C组比较(P=0.000,P<0.05),差异有显著性;B组与C组比较(P=0.000,P<0.05),差异有显著性。A组、B组间比较,差异无显著意义(P=0.847,P>0.05)。空肠间置组患者生活质量明显高于对照组。结论:1空肠间置组与食管残胃直接吻合术组比较:空肠间置术手术时间相对延长,但在消化道重建过程中三个吻合口均使用吻合器,能加快手术进程,而吻合口狭窄梗阻、吻合口瘘等并发症并未增加。同时使用国产吻合器、缝合器及可重复使用吻合器,大大减轻患者经济负担。空肠间置术后患者血液营养学指标、体重、PNI指数均恢复较快,生活质量均优于食管残胃直接吻合术组。而空肠间置术与食管残胃直接吻合术对胃肠激素(Gas、CCK、SS、MTL)的影响无差别。2空肠间置术Ⅰ型和空肠间置术Ⅱ之间差别在于是否保持原有空肠的连续性。两术式间在手术时间、血液营养学指标、体重、PNI指数、胃肠激素(Gas、CCK、SS、MTL)及生活质量均无差别。3胃肠激素(Gas、CCK、SS、MTL)在三种术式中术前、术后7天、术后6月均无差异,而胃肠激素在根治性近侧胃大部切除手术各时期的动态变化表明:Gas、CCK、SS的检测有可能有助于胃癌的诊断以及监测预后的指标,MTL可作为评价胃动力的指标。根治性近侧胃大部切除、食管残胃间空肠间置术操作比较简便,较好地解决了胃食管反流、胃容量缩小、生理途径改变等问题,术后体重及营养恢复较快,生活质量明显改善,是近端胃癌根治术后较理想的消化道重建方法。肿瘤相关性激素Gas、CCK、SS的检测有可能有助于胃癌的诊断,以及监测预后的指标。动力相关性激素MTL可作为评价胃动力的指标。根治性近侧胃大部切除、食管残胃间空肠间置术是近端胃癌根治术后较理想的消化道重建方法。