目的:子宫内膜异位症(endometriosis,EMS)是育龄期女性较为多见的妇科疾病之一,近年来其发病率呈逐年上升趋势。患者术后辅以应用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotrophin releasing hormone agonist,Gn RHa),将会出现较为明显的更年期综合症以及由此导致的一系列变化,严重影响女性的生活健康。反加疗法是通过添加适量的性激素,缓解更年期症状,改善因性激素水平降低而所引起的一系列问题的一种治疗方法。本文通过探讨EMS患者术后辅助应用Gn RHa联合反加法,给予反向添加戊酸雌二醇+地屈孕酮,观察用药后的临床疗效,通过监测患者的血清TNF-α、骨密度、妊娠率及复发等的情况,探讨Gn RHa联合反加法的必要性及安全性。方法:选取2011年10月到2013年10月就诊于河北医科大学第四医院行手术治疗的患者64例,有生育要求患者30例,其中20例为婚后1年未孕患者,手术均保留全子宫及双侧附件,无生育要求的患者44例,自行决定是否切除子宫,但均保留双侧卵巢(术后经病理证实为子宫内膜异位症,r-AFS临床分期为Ⅲ-Ⅳ期)。研究对象年龄为19到42岁,将她们随机分为单药组和反加组,其中单药组31例,不给予雌孕激素反向添加,反加组33例,接受雌孕激素反向添加。两组患者均在术后第1-2天予以诺雷德3.6mg,皮下注射,每28天/次,共6次,反加组于更年期症状出现并且血清雌激素(Esrhadio,E2)水平较低时每天加用补佳乐(戊酸雌二醇)1mg+达芙通(地屈孕酮)5mg至6个月治疗结束,依据术后每个月所测得的E2水平及时调整补佳乐的用量,两组患者自第二周期开始均常规口服钙尔奇碳酸钙D3片600mg/天。治疗6个月后采用改良Kupperman评分法来评估反向添加后更年期症状改善情况。于术前、6个月治疗结束后用视觉疼痛症状评分法(Visual analogue scale,VAS)来评价患者的盆腔痛、性交痛及痛经的疼痛程度。用ELSIA法检测术前、治疗3个月及治疗6个月后血清TNF-α水平。采用双能X线吸收骨密度仪(DEXA美国Norland公司产品)测量术前、用药3个月及6个月后患者腰椎L1-4的骨密度,并同期测量骨生化代谢指标(血磷、血钙)。停药一年后随访,查看两组的复发情况及对比两组的妊娠率。结果:1两组患者的kupperman评分的变化情况6个月治疗结束后,单药组和反加组的kupperman评分分别为14.87±3.63和6.77±1.77,差异有统计学意义(P<0.05)。单药组及反加组中潮热盗汗的发生率分别为86.7%和40%,情绪波动的发生率分别是56.7%和20%,骨关节痛的发生率为43.3%和13.3%,上述症状的发生率均有统计学差异(P<0.05),其余的如感觉异常、性欲下降、乏力等均无统计学差异(P>0.05)。2 VAS评分变化情况治疗6个月后,单药组的VAS评分从术前的7.81±1.46下降为0.99±0.52,反加组由7.77±1.68下降为1.10±0.46。每组患者治疗前后VAS评分对比均有统计学差异(P<0.05),但两组之间比较,VAS评分在术前及治疗6个月后均无统计学差异(P>0.05)。3两组患者用药前后TNF-α水平变化程度整个治疗过程中,两组的TNF-α水平都呈下降趋势,6个月治疗结束后,单药组由术前的40.01±10.57pg/ml降为11.55±3.72pg/ml,反加组由39.87±12.15pg/ml降为12.15±3.51pg/ml,每组患者治疗6个月后的TNF-α水平与术前比较均有显著性差异(P<0.05),但两组之间比较,TNF-α水平在术前、治疗3个月及6个月结束时对比差异均无统计学意义(P>0.05)。4两组患者用药前后骨密度及血钙、磷的变化情况3个月治疗后,单药组和反加组骨密度T值分别为0.04±0.53、0.05±0.64,与术前比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。6个月治疗结束后,两组T值分别-1.03±0.94、-0.53±0.72,与术前对比均有统计学差异(P<0.05),且在治疗6个月后两组T值对比有统计学差异(P<0.05)。治疗3个月后,单药组与反加组血钙分别为2.24±0.08mmol/L、2.22±0.07mmol/L,与术前比较无统计学差异(P>0.05)。治疗6个月后分别为2.34±0.09 mmol/L、2.31±0.06 mmol/L,其与治疗前对比均有统计学差异(P<0.05)。治疗过程中,两组血钙水平对比均无统计学差异(P>0.05)。治疗3个月后,单药组与反加组的血磷分别为1.24±0.07mmol/L和1.23±0.06mmol/L,与治疗前比较无统计学差异(P>0.05)。治疗6个月后分别为1.18±0.08 mmol/L、1.18±0.05mmol/L,和治疗前比较有统计学差异(P<0.05)。两组血磷水平在治疗过程中比较均无统计学差异(P>0.05)。5两组患者用药结束后1年的妊娠率及复发情况停药1年后随访,单药组中婚后一年未孕者11例,有4例妊娠,妊娠率为36.4%,反加组中婚后一年未孕者9例,有3例妊娠,妊娠率为33.3%,两组比较无统计学差异(P>0.05),同期随访两组患者中均无复发。结论:1 EMS患者术后辅以应用Gn RHa联合反加法,在没有降低疗效的前提下,可最大限度地减轻因低雌激素水平所导致的更年期综合症,而且在潮热出汗、情绪波动、骨关节痛这些方面表现的尤为明显,可较好地提高患者的生活质量。2长期应用Gn RHa治疗将会对骨密度产生不良影响,反向添加可减轻患者骨质丢失,提高骨密度水平。3保守性术后辅助应用Gn RHa,有利于停药后的妊娠。4血清TNF-α与EMS的发生密切相关,可作为EMS较为理想的检测指标,应用Gn RHa联合激素反向添加可以维持血清雌激素水平在治疗范围内的同时在短期内并没有促进血清TNF-α的含量,对EMS的复发亦没有明显的促进作用。