背景高血压是一种常见的心脑血管疾病,严重危害人类健康最常见的疾病之一,是全世界重大公共卫生问题。高血压分为原发性和继发性两种,原发性高血压病(essential hypertension, EH)是以血压升高为主要临床表现,并且病因不明,可能伴有多种心血管危险因素的综合征,其比例占95%以上。中国是个高血压大国,半个世纪以来高血压患病率呈明显上升趋势,目前约有2亿高血压患者,每10个成年人中有2人患高血压。目前药物治疗仍是公认的高血压病治疗手段,主要包括利尿剂、钙离子拮抗剂、β-肾上腺素能受体阻滞剂、血管肾张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂等五大类。但这些药物存在着不良副作用,因此患者的依从性不高。所以寻求既能控制血压又能减少药物带来的不利因素的新路径就显得愈发重要了。随着人们药物安全意识的增强,非药物疗法在治疗高血压病的方法中所占比重逐渐增大。而祖国医学中并没有高血压病名,近代中医学家根据高血压的临床表现进行研究,发现高血压大多伴有眩晕症状,因此认为高血压属于“眩晕”的范畴。“眩晕”是以症状命名的疾病,其主要特点是头晕眼花,或如坐舟船,站立不稳,甚至伴恶心呕吐。这些临床表现与中医理论中的“风主动”特点相似。而《黄帝内经》中“诸风掉眩,皆属于肝”的记载可以从肝的角度进行辨证论治。还有由于部分高血压患者合并有头痛症状,所以有些专家也把高血压病归为“头痛”的范畴。针刺疗法在我国已有几千年的历史,被广泛应用于临床各种疾病,其中包括了原发性高血压。但这些研究往往关注针刺对原发性高血压的临床疗效,没有关注其针刺机理。近些年,功能磁共振成象技术(functional Magnetic Resonance Imaging, fMRI)因其有较高的时间和空间分辨率、可准确定位脑功能区、对人体无创伤性等优势而被广泛应用于针刺机理研究。与此同时,国外研究表明高血压患者脑功能有改变,且部分脑区与血压变化相关。如Gianaros等研究发现,前扣带皮层的两个区域(perigenual and mid-anterior)以及岛叶、丘脑和中脑导水管周围灰质等其他网络脑区显示更强的血氧水平依赖性激活与更高的平均动脉血压相关。Jennings等采用PET脑成像技术研究高血压患者在记忆与认知任务状态下,右侧额叶、前额叶、顶叶和颞叶相应功能区脑血流量减低,而左侧皮层同一功能区域代偿性激活。本研究利用fMRI技术,以原发性高血压患者为研究对象,采用静息态试验设计,分为针刺太冲组和针刺非穴组,且每组分为针刺即刻与针刺疗程,并且试验过程中监测患者血压变化情况以及生活质量改善情况,观察比较针刺太冲与非穴对不同脑区激活效应的变化及其连接,探索针刺治疗高血压的机理。不同于以往分析多采用的ALFF和ReHo技术,而此项研究采用脑功能连接分析方法,试图用功能网络结构的观点解释针刺太冲对高血压患者脑区激活效应的影响。目的通过观察针刺原发性高血压患者太冲穴与非穴的脑功能成像,比较针刺即刻与针刺疗程的脑功能连接的不同,以及比较针刺对高血压患者生活质量的影响,探讨针刺高血压患者太冲穴的机制。方法根据纳入排除标准,30高血压患者符合要求,采用随机数字表法将30例受试者随机分为两组：太冲组和非穴组,每组15人。两组受试者均进行针刺治疗,太冲组针刺太冲穴,非穴组针刺非穴。针刺操作参照新世纪全国中医药院校规划教材石学敏主编的《针灸学》(中国中医药出版社)的操作方法。穴位定位按照《经穴部位》国家标准(GB12346-90)进行定位。太冲穴：位于足背侧,当第1跖骨间隙的后方凹陷处；非穴：大腿上,髂前上棘与髌底外上角连线的中点向内旁开2cmm。医者手消毒及针刺部位消毒后进行针刺操作,针灸针选用苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌针灸针,规格为0.30*25mm,即粗细规格为30号,长短规格为1寸。采用爪切法进针,针刺取穴位后采用捻转、提插手法,捻转的角度在90-180度之间,频率在60-90次／分钟之间；提插的幅度在0.3-0.5厘米之间,频率在60-90次／分钟之间,捻转、提插幅度和频率均采用均等的手法,进针得气后行针1min。非穴按针刺要求刺入一定深度后即可,不作提插、捻转。留针30mmin,其间每隔10min行针1min。血压计选用水银血压计(江苏鱼跃医疗设备有限公司),嘱受试者平静休息5 mmin后测量血压值,坐位,裸露上臂,手心朝上,肘部外展45°,肘部与右心房同一水平。打开血压计开关,汞柱液面应与0点平齐,排尽气囊内空气,将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂,袖带下缘距肘横纹2-3 cm,松紧适宜,气袖的中央位于肱动脉表面。先于肘窝处扪及肱动脉搏动,将听诊器膜型体件置于肘窝处肱动脉上,不可塞在袖带下,以右手向袖带内充气高30mmHg后缓慢放气,待动脉搏动消失,再缓慢下降(以2mm/s为宜),听到的第一个搏动声响时的汞柱数值为收缩压。随着汞柱下降,当声音消失时,所示汞柱数值为舒张压间隔1-2分钟重复测量一次,取平均值,记录数据,均由同一医师测量,仪器专用。受试者在针刺前15分钟、即刻针刺出针后30分钟和疗程治疗后。在针刺疗程前后扫描时,高血压患者在专业人员指导下填写生活质量量表(QLICD-HY),并当场收回,由专人进行管理。利用GE公司生产的3.0T磁共振扫描仪和标准GE公司EPI功能头线圈进行脑功能数据采集。受试者处于视听封闭状态,并告知全身放松状态,尽量不作任何思考,平静呼吸的状态下平卧于检查床,并使用泡沫头垫固定头部并最大限度减少头部及其他部位的主动和被动运动。扫描流程见图3-3。①横断T1WI序列：1min51s,采用FSE序列完成。OAxT1 FLAIR,重复时间(TR) 1750ms//回波时间(TE)24ms,T 1960ms,视野FOV 240mm X 240mm,矩阵320×224/NEX=1,层厚5.0mmm/层间距1.0mmm,共扫30层,回波链长度8,带宽31.25。②静息态fMRI BOLD数据采集：采用梯度回波-回波平面成像(GR-EPI)序列扫描6min, TR3000ms/TE20ms,回转角度(FA)=90°, FOV 240mmx240mm,矩阵96×96/NEX=1。图像数据交于专人负责处理,数据分析基于Matlab AB R2009a平台,采用基于SPM8, REST 1.8软件的DPARSF (Data Processing Assistant for Resting-State fMRI, Yan & Zang,2010, http://www.restfMRI.net)软件对静息态放MRI原始数据进行预处理,包括格式转换、去除前10个时间点、时间层校正、头动校正、空间标准化和空间平滑(FWHM=6mm)6个步骤。然后使用REST 1.8中的功能连接(Functional Connectivity)进行功能连接分析。我们选取两边可分泌血管紧张素的视上核和视旁核作为功能连接的种子点(ROI)进行分析,探讨高血压患者在针刺情况下功能网络的变化。我们选取如下种子点：视上核(SO)(x：±6.1；y：0.5；z：-15.0,半径1mm)和视旁核(Pa)(x：±2.2；y：-1.4；z：-12.3,半径lmm),并且我们规定SO(右)为ROI1.SO(左)为ROI2,Pa(右)为ROI3, Pa(左)为ROI4。REST 1.8软件处理后的数据采用t检验统计分析,组内针刺前后、疗程前后采用配对t检验。利用xjview8.0设定统计阈值概率为0.05,采用AlphaS im校正(P=0.05, Cluster size=228voxels)得到上述针刺治疗前后的脑区功能连接的变化,并且结果用BrainNet Viewer显示。采用spss20.0统计软件对SBP、DBP和QLICD-HY评分进行统计学分析,各组针刺治疗前后以及太冲组疗程前后两个时间点的SBP、DBP和QLICD-HY评分组内比较采用配对t检验或者非参检验。结果太冲组和非穴组,每组各15例,两组间性别、年龄、遗传性、病程、药物方面均无统计学差异,具有可比性。太冲组有1例患者在接受即刻针刺后由于恐惧针刺脱落,非穴组有1例患者在疗程治疗中由于家庭原因脱落,其余患者在疗程中未有其他不良反应,故两组完成疗程治疗及扫描例数均为14例。两组针刺前收缩压和舒张压之间比较无统计学差异,具有可比性。太冲组针刺即刻与针刺前比较,收缩压和舒张压无统计学差异,疗程后与针刺前比较,收缩压有统计学差异(P=0.006),舒张压无统计学差异,说明太冲组疗程后收缩压较针刺前明显降低。非穴组即刻、疗程后与针刺前比较,收缩压和舒张压均无统计学差异。太冲组QLICD-HY量表中特异模块(SPD)在疗程前后比较有统计学差异,其余模块及总分无统计学差异。非穴组QLICD-HY量表中各模块及总分在疗程前后均无统计学差异。比较太冲组针刺即刻前后的功能连接,结果显示：1)ROI1：右侧大脑额上回,左侧大脑的sub-lobar extra-nuclear发生变化；2)ROI 2：右侧大脑额叶sub-gyral,左侧大脑额叶sub-gyral和扣带回的边缘叶发生变化；3)ROI 3：右侧大脑额内侧回,左侧大脑额内侧回发生变化；4)ROI 4：右侧大脑额内侧回、额中回,左侧大脑额中回发生变化。比较非穴组针刺即刻前后的功能连接,结果显示：1)ROI1：右侧大脑额叶sub-gyral发生变化；2)ROI 2：左侧大脑前扣带回边缘叶发生变化；3)ROI 3：右侧大脑额上回、枕叶楔前叶,左侧大脑额下回发生变化；4)ROI 4：左侧大脑扣带回边缘叶发生变化。比较太冲组针刺疗程前后的功能连接,结果显示：1)ROI1：右侧大脑额叶sub-gyral,左侧大脑额中回边缘叶发生变化；2)ROI 2：右侧大脑额上回、额下回发生变化；3)ROI 3：右侧小脑后叶,左侧大脑扣带回边缘叶发生变化；4)ROI 4：右侧大脑额中回、脑岛和左侧大脑额中回发生变化。结论1.相比非穴而言,疗程针刺太冲穴的高血压患者收缩压较针刺前明显降低,舒张压无明显改变,而针刺即刻对两组患者收缩压、舒张压均无明显改变；2.太冲组患者针刺疗程前后高血压患者生命质量量表中特异模块明显降低,说明可以改善高血压患者头痛头昏、心慌气短等症状以及缓解服用药物后性生活烦恼等不良反应,而非穴组高血压患者生命质量量表中各模块均无明显改变；3.相比针刺非穴,针刺太冲穴即刻效应中与种子点发生功能连接的区域更集中在额叶；4.相比即刻效应,针刺太冲穴疗程效应中与种子点发生功能连接在额叶的区域更多,还包括了小脑和脑岛。